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​Langfristiger Heilmittelbedarf und besonderer Versorgungsbedarf ​

​Die Wissenslücke ist immer noch groß ​

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​Was tun Sie, wenn eine Patientin mit der Diagnose „Rotatorenmanschettenruptur“ und einem Rezept über sechsmal Krankengymnastik in Ihre Praxis kommt? Beginnen Sie mit Befundaufnahme und Behandlung oder rufen Sie den Arzt an, um mit ihm über einen besonderen Versorgungsbedarf in diesem Fall zu sprechen?

​Änderungen schon seit Januar 2017 in Kraft ​

Foto: Steiner Wolfgang / Shutterstock.com

Anfang dieses Jahres wurden die im Dezember 2015 in Kraft getretenen Rahmenvorgaben für die Wirtschaftlichkeitsprüfung der Ärzte in Bezug auf Heilmittel vervollständigt. Es gibt zum einen eine Liste mit Diagnosen zum langfristigen Heilmittelbedarf und zum anderen eine Liste mit Diagnosen für besondere Versorgungsbedarfe (ehemals „Praxisbesonderheiten“).

Diese Änderung betrifft physiotherapeutische Praxen nicht primär – auf den zweiten Blick sind die Neuerungen für sie aber durchaus wichtig: Denn bei Patienten mit einer Diagnose aus einer der beiden Listen hat der Arzt erweiterte Verordnungsmöglichkeiten, die bei einer eventuellen Wirtschaftlichkeitsprüfung außen vor bleiben. Vorausgesetzt, die in den Listen angegebenen ICD-10-Codes – teilweise sind zwei Angaben erforderlich – wurden korrekt auf dem Rezept eingetragen.

Auch fast ein Jahr nach der Änderung ist die Wissenslücke bei Ärzten und Therapeuten noch groß. Die erweiterten Möglichkeiten werden in der Praxis bislang viel zu wenig genutzt. Die Leidtragenden sind vor allem Patienten mit chronischen Erkrankungen, die keine Therapie mehr bekommen, aber auch Akutfälle wie etwa Patienten mit Totalendoprothese im ersten halben Jahr nach der Operation. „Aus meiner persönlichen Erfahrung kann ich meine Kollegen nur ermutigen, die Ärzte zu informieren. Das gilt für den Praxisinhaber, aber natürlich auch für die Mitarbeiter der Praxis, die Patienten mit entsprechenden Diagnosen in Behandlung haben“, so Markus Norys, Praxisinhaber und erster Vorsitzender von PHYSIO-DEUTSCHLAND, Landesverband Bayern.

​​Surftipp

​Langfristiger Heilmittelbedarf ​

Die Liste zum langfristigen Heilmittelbedarf beinhaltet zum Beispiel folgende in der physiotherapeutischen Praxis häufige Diagnosen:

  1. Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome: ICD-10-Code G12.0 und folgende
  2. infantile Zerebralparese: ICD-10-Code G80.0 und folgende
  3. Paraparese und Paraplegie, Tetraparese und Tetraplegie: ICD-10-Code G82.0 und folgende
  4. Idiopatische Skoliose beim Kind (ICD-10-Code M41.0-) und Jugendlichen bis 18 Jahre (ICD-10-Code M41.1-) ab einem Cobb-Winkel von 20 Grad
  5. Down-Syndrom in den unterschiedlichsten Formen: ICD-10-Code Q90.0 und folgende
  6. Zystische Fibrose (Mukoviszidose) in den unterschiedlichsten Formen: ICD-10-Code E84.0 und folgende

 

​Besonderer Verordnungsbedarf ​

In der Liste zum besonderen Versorgungsbedarf stehen unter anderem folgende häufige Diagnosen:

  1. Läsionen der Rotatorenmanschette: ICD-10-Code M75.1
  2. chronische Instabilität des Kniegelenks: ICD-10-Codes M23.5- und Z98.8
  3. Totalendoprothese (TEP) der Schulter: ICD-10-Codes Z96.60 und Z98.80
  4. Vorhandensein einer Hüftgelenkendoprothese: ICD-10-Codes Z96.64 und Z98.8
  5. Vorhandensein einer Kniegelenkendoprothese: ICD-10-Codes Z96.65 und Z98.8
  6. schlaffe Hemiparese und Hemiplegie: ICD-10-Code G81.0
  7. spastische Hemiparese und Hemiplegie: ICD-10-Code G81.8
  8. multiple Skoliose in den unterschiedlichsten Formen: ICD-10-Code G35.0 und folgende
  9. zervikaler Bandscheibenschaden mit Radikulopathie: ICD-10-Codes M50.01 und G55.1
  10. lumbale und sonstige Bandscheibenschäden mit Radikulopathie: ICD-10-Codes M51.01 und G55.1

Teilweise ist ein Zeitlimit zu beachten, beispielsweise bei Patienten mit Schulter-TEP, chronischer Knieinstabilität oder Bandscheibenschäden: Hier besteht nur innerhalb eines halben Jahres nach der Operation beziehungsweise dem Akutereignis ein besonderer Versorgungsbedarf.

Sollte die Diagnose eines Patienten in keiner der beiden Listen zu finden sein oder ein längerer Behandlungsbedarf als üblich nötig sein, kann der Patient wie gewohnt einen Antrag auf Langfristgenehmigung bei seiner Krankenkasse stellen.

​Publikation der Kassenärztlichen Bundesvereinigung ​

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung hat im Mai 2017 noch einmal eine Aktualisierung publiziert. In dieser Übersicht sind alle derzeit gültigen Diagnosen für den langfristigen Heilmittelbedarf und den besonderen Verordnungsbedarf zusammengefasst und entsprechend gekennzeichnet. Das Dokument beinhaltet folgende Kapitel:

  1. Stoffwechselstörungen
  2. Krankheiten und Verletzungen des Nervensystems
  3. Krankheiten der Wirbelsäule und des Skelettsystems
  4. entzündliche Polyarthropathien, Systemkrankheiten des Bindegewebes und Spondylopathien
  5. angeborene Fehlbildungen und Deformitäten des Muskel-Skelett-Systems
  6. Zustand nach operativen Eingriffen des Skelettsystems
  7. Erkrankungen des Lymphsystems
  8. Störungen der Sprache
  9. Entwicklungsstörungen
  10. Chromosomenanomalien
  11. Störungen der Atmung
  12. geriatrische Syndrome

Die ab 30. Mai 2017 neu hinzugekommenen Diagnosen – beispielsweise Lymphödem der oberen und unteren Extremitäten im Stadium II oder Lymphödem nach (partieller) Mastektomie im Stadium II und III – sind ebenfalls speziell gekennzeichnet.

Physiotherapeuten sollten diese Listen kennen und die verordnenden Ärzte gegebenenfalls informieren. Es könnten noch viel mehr Patienten als bisher von den Änderungen, die seit Anfang des Jahres gelten, profitieren.

Heft 11-2017

Autor

Tanja Boßmann

Physiotherapeutin; 2007 Abschluss des Masterstudiums an der Phi­lipps-Universität Marburg; Chefredakteurin, pt_Zeitschrift für Physiotherapeuten; seit 2012 wissenschaftliche Mitarbeiterin Fakultät für Sport- und Ge­sund­heitwissenschaften, FB kons. und rehab. Orthopädie, Technische Universität München.

tanja.bossmann@pflaum.de

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