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Evidenzbasierte Physiotherapie bei Morbus Parkinson

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Morbus Parkinson ist eine Erkrankung, die deutlich häufiger wird und deshalb an Wichtigkeit für Therapeuten zunimmt. Das Krankheitsbild hat sehr unterschiedliche Symptome und Verläufe. Die medikamentöse Therapie ist grundlegend, ein interdisziplinäres Vorgehen ist essenziell. Dazu gehören aktivierende Physio- und Ergotherapie, spezialisierte Sprach- und Schlucktherapie und vieles mehr.

Physiotherapie hat höchsten Empfehlungsgrad

Die Physiotherapie erhält mit ihren Schwerpunkten – unter anderem Gangtraining, Gleichgewichts-, Kraft- und Dehnungsübungen sowie Sturzprävention – in der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) den höchsten Empfehlungsgrad.

Foto: naeblys/shutterstock

Morbus Parkinson ist mit einer Prävalenz von 100 bis 200 Fällen pro 100.000 Einwohner eine sehr häufige neurologische Erkrankung. Die Zahlen sind vor allem abhängig von der demografischen Entwicklung, sodass die Zunahme von älteren Menschen in der Bevölkerung zu einem drastischen Anstieg von Parkinson-Erkrankungen führen wird. Die Untersuchung von de Rijk berechnet die Häufigkeit bei über 75-Jährigen mit 1.800 pro 100.000 Einwohner (1). Ab dem 50. Lebensjahr steigt das Risiko mit jedem Jahr um neun Prozent an (2); damit hat ein 60-Jähriger ein um 90 Prozent höheres Risiko als ein 50-Jähriger. Bis 2030 wird es zu einer Verdoppelung der Fallzahlen weltweit kommen (3). Zwischen 1990 und 2015 hat sich die Zahl der Parkinson-Patienten auf 6,9 Millionen erhöht; bis zum Jahr 2040 werden es circa 14,2 Millionen sein (4). In Deutschland wird es voraussichtlich zu einer 50-prozentigen Erhöhung der Anzahl von Parkinson-Erkrankungen kommen. Diese Statistik ist dramatisch und zeigt, wie wichtig spezialisierte Physiotherapeuten sind, die diese Patienten nach dem neuesten Stand der Wissenschaft behandeln können.

Sabine Lamprecht im Gespräch über aktivierende Therapie:


Parkinson: Morbus oder Syndrom?

Die Unterscheidung von Morbus und Syndrom ist aus verschiedenen Gründen relevant. Die klinische Klassifikation der Parkinson-Syndrome nach den Leitlinien der DGN unterscheidet vier Hauptformen:

1) idiopathisches (primäres) Parkinson-Syndrom = Morbus Parkinson

  • akinetisch-rigider Typ
  • Äquivalenz-Typ
  • Tremordominanz-Typ
4) symptomatische (sekundäre) Parkinson-Syndrome

  • medikamenteninduziert:
  1. klassische Neuroleptika, Antiemetika, Reserpin
  2. Lithium
  3. Kalziumantagonisten: Cinnarizin, Flunarizin
  4. Valproinsäure
  • tumorbedingt
  • posttraumatisch
  • toxininduziert (zum Beispiel durch Kohlenmonoxid, Mangan)
  • entzündlich (AIDS-Enzephalopathie oder seltene Enzephalitiden)
  • metabolisch (zum Beispiel Morbus Wilson, Hypoparathyreoidismus)

 

Wichtige Differenzialdiagnosen sind:

  • subkortikale vaskuläre Enzephalopathie
  • Normaldruckhydrozephalus
  • essenzieller Tremor
2) genetische Formen des Parkinson-Syndroms

  • monogenetische Formen (PARK 1–16)
3) Parkinson-Syndrome im Rahmen anderer neurodegenerativer Erkrankungen (atypische Parkinson-Syndrome)

  • Multisystematrophie (MSA): Parkinson-Typ (MSA-P) oder zerebellärer Typ (MSA-C)
  • Demenz vom Lewy-Körper-Typ (DLK)
  • progressive supranukleäre Blickparese (PSP)
  • kortikobasale Degeneration (CBD)

 

Diese Differenzierung ist wichtig, weil die Parkinson-Syndrome im Rahmen von neurodegenerativen Erkrankungen ebenfalls zunehmen. Diese ähneln dem Morbus Parkinson im klinischen Bild, jedoch ist der Verlauf oft schneller, ungünstiger und die Therapie oft weniger effektiv. Deshalb sollte der Morbus Parkinson, auch idiopathisches Parkinson-Syndrom genannt, von den anderen Formen unterschieden werden. Die Prognose ist dabei entscheidend von der Unterform abhängig: Der tremordominante Typ hat die besten Prognosen (5). Man sollte jedoch generell mit prognostischen Aussagen sehr vorsichtig sein.


Welche Symptome gibt es?

Die wichtigsten Symptome im Überblick:

Motorische Kardinalsymptome „nichtmotorische Symptome“
  • Bradykinese / Akinese / Hypokinese
  • neuropsychiatrische Störungen
  • Tremor
  • Schlafstörungen
  • Rigor
  • autonome Dysfunktionen
  • posturale Instabilität
  • sensorische Symptome / Schmerz
  • Gangstörungen und Freezing
  • Dysphagie / Dysarthrie

 

Zu den motorischen Kardinalsymptomen gehören:

  • Bradykinese (Akinese, Hypokinese): Die Bradykinese hat eine Bewegungsarmut zur Folge, die Patienten können schlecht Bewegungen initiieren und haben auch Schwierigkeiten, eine Bewegung ausdauernd durchzuführen. Deshalb werden die Bewegungen langsamer, kleiner und kommen schließlich ganz zum Stillstand.
  • Tremor: Der Tremor ist ein Ruhe- oder später auch Haltetremor und primär davon abhängig, wie aufgeregt ein Patient ist. Wenn der Betroffene schläft oder entspannt ist, lässt der Tremor oft ganz nach.
  • Rigor: Beim Rigor handelt es sich um eine Steifigkeit in der Muskulatur, die der Patient nicht willkürlich beeinflussen kann. Der Rigor wird als schmerzhaft wahrgenommen.
  • Störung der posturalen Reflexe: bezeichnet die große Sturzneigung der Patienten. Oft fehlen Ausgleichs- beziehungsweise Schutzschritte. Auch Gegenreaktionen zu Fallbewegungen können nicht oder nur schlecht ausgelöst werden.
  • Freezing: Das Freezing ist ein „Steckenbleiben“ mitten in der Aktivität, der Betroffene kann sich plötzlich nicht mehr bewegen. Dies kann an Engstellen wie Türrahmen passieren oder auch in Stresssituationen wie beim Überqueren der Straße.

 

Darüber hinaus können weitere Symptome auftreten, unter anderem:

  • Mikrografie: immer kleiner werdende Schrift
  • Dysarthrophonie: Sprechstörungen, die sich oft in unverständlicher, leiser Sprache zeigen
  • Sialorrhoe oder auch Hypersalivation: sieht wie ein vermehrter Speichelfluss aus, ist jedoch eigentlich die Schwierigkeit, den produzierten Speichel zu schlucken.
  • Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus
  • Obstipationen
  • Blasenprobleme, die sich in Pollakisurie (häufigem Wasserlassen) äußern

 

Wesentlich dabei ist, die durch die Erkrankung verursachten Symptome von medikamenteninduzierten Beschwerden zu unterscheiden, wie beispielsweise Dys- oder Hyperkinesien: Dabei handelt es sich um überschießende Bewegungen der Arme, Beine oder auch des ganzen Körpers.


Therapie interdisziplinär gestalten

Die Therapie von Morbus Parkinson ist symptomatisch ausgerichtet. Zu den wichtigsten Zielen gehören die Wiederherstellung, Erhaltung und Förderung der Beweglichkeit, häufig werden aber auch Schmerzfreiheit beziehungsweise -reduktion sowie die Verbesserung der Partizipation und der Selbstständigkeit genannt (Parkinson-Leitlinie DGN, 2016). Die Therapie für Patienten mit Morbus Parkinson muss interdisziplinär gestaltet sein (6):

  • Circa 90 Prozent der Patienten mit einem idiopatischen Parkinson-Syndrom entwickeln eine Stimm- und Sprechstörung (7): Sie sprechen leiser und die Stimme klingt rau (8). Darauf spezialisierte Logopäden sollten alle Sprach- und Sprechstörungen behandeln. Bei der Sprachtherapie gibt es evidenzbasierte Konzepte, die heutzutage den Goldstandard in der Therapie darstellen. Der Fokus liegt auf der Steigerung der Sprechlautstärke. Allein durch das Trainieren der Sprechlautstärke kommt es zu einem Training der anderen Subsysteme des Sprechens (8, 9). Die spezielle evidenzbasierte Therapieform darf nur von zertifizierten Therapeuten durchgeführt werden.
  • Die Schluckprobleme müssen von Logopäden mit Dysphagieerfahrung, Pflege und – natürlich immer wichtig – den Angehörigen gemeinsam therapiert werden. Hier sind viele Faktoren zu beachten, unter anderem Ruhe beim Essen und Nahrungsmittelkonsistenz. Zu beachten ist, dass das Schlucken verlernt werden kann und auch eine kurzeitige PEG-Anlage (perkutane endoskopische Gastrostomie) mit reduzierter Nahrungsaufnahme das Schlucken sehr negativ beeinflussen kann. Zusätzlich kann auch das bei Morbus Parkinson so wichtige Zusammenspiel der Medikamentenwirkung durch eine PEG stark gestört werden.
  • Die Bewegungsstörungen müssen aktiv trainiert werden. Auch hier ist es wichtig, dass Ergo- und Physiotherapeuten sich mit dem Krankheitsbild Parkinson gut auskennen. Parkinson-Betroffene sollen nicht vorwiegend passiv therapiert werden.
  • Physio- und Ergotherapie sollten auf die Symptome fokussiert sein, die im Verlauf der Erkrankung nicht mehr gut auf medikamentöse Therapie ansprechen (10). Hier haben sich in letzter Zeit evidenzbasierte, aktivierende, repetitive motorische Therapiekonzepte entwickelt, die gute Erfolge bei Parkinson-Betroffenen zeigen (11).
  • Auch Schwerbetroffene müssen mobilisiert und aktiviert werden.
  • Hilfreich für Therapie und Pflege können sogenannte Cues sein: Dies sind Schlüsselreize wie Klatschen, Takt, Musik oder auch visuelle Cues wie Linien, Striche und sogar Laserpointer. Als Hilfsmittel sind auch Antifreezing-Stöcke (Abb. 1) oder bei der Kamptokormie (stark gebeugtes Gehen) ein hoher Gehwagen sehr wirkungsvoll.

 

Abb.1 Antifreezing-Stock; der optische Cue (rote Plastiklasche) hilft dem Patienten dabei das Bein zu heben und den Schritt zu initiieren.


Fallbeispiel

Anamnese und Befund

Herr S. ist 72 Jahre alt und erhielt vor fünf Jahren die Diagnose „idiopathisches Parkinson-Syndrom“ (diese ist identisch mit Morbus Parkinson). Herr S. befindet sich im Stadium drei nach Hoehn und Jahr (Tab. 2); das bedeutet, dass Haltung und Gleichgewicht eingeschränkt sind.

Tab. 2 Parkinson-Stadien nach Hoehn und Jahr

Stadium Erläuterung
0 keine Anzeichen der Erkrankung
1 einseitige Erkrankung
1,5 einseitige Erkrankung und Beteiligung der Körperachse
2 beidseitige Erkrankung ohne Gleichgewichtsstörung
2,5 leichte beidseitige Erkrankung mit Ausgleich beim Zugtest
3 Leichte bis mäßige beidseitige Erkrankung: Es besteht eine leichte Haltungsinstabilität, der Patient ist aber körperlich noch unabhängig.
4 Starke Behinderung, der Patient kann aber noch ohne Hilfe laufen oder stehen.
5 Der Patient ist ohne fremde Hilfe an den Rollstuhl gefesselt oder bettlägerig.

 

Das Gehen wird schwierig, der Patient kann trotzdem selbstständig und ohne Hilfsmittel gehen. Er zeigt Tremor, Rigor, Akinese und weist eine posturale Instabilität auf. Beim Befund wird der Timed-Up-and-Go-Test durchgeführt: Herr S. erreicht eine Zeit von 14 Sekunden, was auf erhöhte Sturzgefahr hindeutet. Der Sechs-Minuten-Gehtest ergibt 390 Meter. Als Gleichgewichtstest ist der Mini-BESTest empfehlenswert, dabei wird das Gleichgewicht proaktiv, reaktiv, mit geschlossenen Augen und beim Gehen geprüft. Außerdem beinhaltet der Mini-BESTest den Timed-Up-and-Go-Test in Kombination mit einer Dual-Task-Aufgabe. Beim Mini-BESTest erreicht Herr S. einen Wert von 14 Punkten; insgesamt sind 28 Punkte möglich.

Ziele

Auf Aktivitätsebene soll eine Verbesserung der Gehstrecke, des Gleichgewichts und der Haltung erreicht werden. Als partizipatives Ziel äußert Herr S. den Wunsch, wieder auf den Golfplatz gehen zu können. Auf der Funktionsebene strebt er auch eine Reduktion der Schmerzen und eine Verbesserung der Beweglichkeit an.

Therapieansatz

Der Tremor kann durch Physio- beziehungsweise Ergotherapie nicht willkürlich effektiv beeinflusst werden, jedoch profitiert Herr S. von Kompensationsstrategien, die er selbst häufig sehr ideenreich einsetzt: Er verbirgt den Ruhetremor, indem er seine Hand in die Hosentasche steckt oder unter den Arm klemmt. Damit kommt er gut zurecht. Schmerzen werden bei Patienten mit Morbus Parkinson vor allem durch den Rigor hervorgerufen; dagegen hilft aktives Dehnen mit großen Bewegungen. Um das Gleichgewicht des Patienten zu verbessern, sind häufig zu wiederholende Ausfallschritte nach vorne, hinten und zur Seite sinnvoll. Diese werden mit großen Bewegungen der Arme und des Oberkörpers sowie Dehnungen kombiniert. Bei Morbus Parkinson sollte das Gleichgewicht primär reaktiv und dynamisch trainiert werden, Übungen für das statische Gleichgewicht sind nicht zielführend.

Für die Verbesserung des Gehens wird Herrn S. ein Gangtraining mit Fokus auf große Schritte empfohlen. Dabei soll er mindestens 20 Minuten ausdauernd und regelmäßig das Gehen trainieren – das bedeutet für ihn eine Frequenz von drei- bis viermal wöchentlich. Da es effektiver ist, vier Wochen sehr intensiv zu trainieren, als regelmäßig unterdosiert, kommt Herr S. für einen Zeitraum von einem Monat viermal wöchentlich zur Intensivtherapie in die Praxis.

Sabine Lamprecht demonstriert und erklärt ausgewählte Übungen für Patienten mit Morbus Parkinson im Video:

Ergebnisse

Nach vier Wochen Intensivtherapie erreicht der Patient beim Timed-Up-and-Go-Test eine Zeit von zehn Sekunden. Beim Sechs-Minuten-Gehtest schafft er 480 Meter und beim Mini-BESTest 17 Punkte. Nun ist es Herrn S. wieder möglich, auf den Golfplatz zu gehen, er schafft acht Löcher. Die Physiotherapie bei Morbus Parkinson kann sehr erfolgreich sein, wenn man aktiv, spezifisch und intensiv genug trainiert.

 

 

 

Heft 05-2018


Literatur

1) De Rijk MC, Breteler MM, Graveland GA, Ott A, Grobbee DE, et al. 1995. Prevalence of Parkinson’s disease in the elderly: the Rotterdam Study. Neurology 45, 12:2143–6

2) Baldereschi M, Di Carlo A, Rocca WA, Vanni P, Maggi S, et al. 2000. Parkinson’s disease and parkinsonism in a longitudinal study: two-fold higher incidence in men. Neurology 55, 9:1358–63

3) Dorsey ER, Constantinescu R, Thompson JP, Biglan KM, Holloway RG, et al. 2007. Projected number of people with Parkinson disease in the most populous nations, 2005 through 2030. Neurology 68, 5:384–6

4) Dorsey ER, Bloem BR. 2017. The Parkinson pandemic – a call to action. JAMA Neurol. 75, 1:9–10

5) Deuschl G, Poewe W. 2012. Parkinson-Krankheit; Klinik. In Parkinson-Syndrome und andere Bewegungsstörungen, ed. WH Oertel. Stuttgart: Georg Thieme Verlag

6) Ceballos-Baumann A, Ebersbach G. 2008. Aktivierende Therapien bei Parkinson-Syndromen. Stuttgart: Georg Thieme Verlag

7) Ho AK, Iansek R, Marigliani C, Bradshaw JL, Gates S. 1998. Speech impairment in a large sample of patients with Parkinson’s disease. Behav. Neurol. 11, 3:131–7

8) Fox CM, Morrison CE, Ramig LO, Sapir S. 2002. Current perspectives on the Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) for individuals with idiopathic Parkinson disease. Am. J. Speech Lang. Pathol. 11, 2:111

9) Ramig LO, Fox C, Sapir S. 2004. Parkinson’s disease. Speech and voice disorders and their treatment with the Lee Silverman Voice Treatment. Sem. Speech Lang. 25, 2:169–80

10) Ebersbach G. 2012. Übende Therapie und Rehabilitation bei der Parkinson-Krankheit. In Therapie des fortgeschrittenen Parkinson-Syndroms, ed. H Baas, WH Jost. Bremen: UNI-MED Verlag

11) Farley BG, Koshland GF. 2005. Training BIG to move faster. The application of the speed-amplitude relation as a rehabilitation strategy for people with Parkinson’s disease. Exp. Brain Res. 167, 3:462–7

Autor 1

Sabine Lamprecht

Seit 1982 Physiotherapeutin; seit 2006 Master of Science im Fachgebiet Neurorehabilitation; interdisziplinäre Fachkompetenzleitung im Bereich Motorik in den Kliniken Schmieder mit neurologischen Fach- und Rehabilitationskrankenhäusern an sechs Standorten in Baden-Württemberg; bundesweit als Referentin im Bereich der Neurorehabilitation tätig.

slamprecht@hsh-lamprecht.de

Autor 2

Hans Lamprecht

Seit 1980 Physiotherapeut mit eigener Praxis in Kirchheim / Teck; gibt bundesweit interdisziplinäre Fortbildungen zu Neurorehabilitation und geriatrischer Rehabilitation (www.neuro-fobi.de); Referent auf Kongressen und Autor zahlreicher Fachartikel zu Themen der neurologischen und geriatrischen Rehabilitation.

hlamprecht@hsh-lamprecht.de

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