_Praxis

Inkontinenz

Ursachen verstehen – Therapie planen

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Harninkontinenz ist ein weitverbreitetes Krankheitsbild und keine Frage des Älterwerdens. Physiotherapeuten können Betroffenen helfen – dazu benötigen sie ein tiefgreifendes Verständnis für die Ursachen. Neben den anatomisch-funktionellen Grundlagen sind auch das empathische Einfühlen in die Patientensituation und Kenntnisse über konservative Behandlungsmöglichkeiten Voraussetzung. Die Autoren gehen auf alle Aspekte ein und geben so Einblick in den immer noch relativ unbekannten Themenkomplex.

Soziale Problemstellung

Kontinenz bedeutet, Zeitpunkt und Ort des Wasserlassens (Miktion) selbst zu bestimmen, einschließlich der Fähigkeit, die Miktion etwas hinauszuzögern. Die International Continence Society (ICS) definiert Harninkontinenz als „Zustand mit jeglichem unwillkürlichen Urinverlust, der ein soziales oder hygienisches Problem darstellt“. Inkontinenz kann in unterschiedlichen Formen auftreten und stellt an sich eher ein Symptom mit verschiedenen Ursachen dar. Sie ist in ihrem vollen Krankheitswert entwickelt, wenn soziale und hygienische Probleme entstehen.


(Ent-)Tabuisierung

Die Blasenkontrolle gilt in der kindlichen Entwicklung als Meilenstein. Einige Betroffene sprechen deswegen nicht über ihre Beschwerden: Sie befürchten, dass ihre fehlende Blasenkontrolle als mangelnde geistige oder soziale Fähigkeit angesehen werden könnte. Dies führt zu einer starken Tabuisierung und einem Schamgefühl. In Folge verschweigen Patienten beim ärztlichen oder therapeutischen Gespräch ihre Beschwerden. Das erschwert eine valide Erhebung der Erkrankungen beziehungsweise Neuerkrankungen. Die Tabuisierung kann zudem bei Betroffenen gravierende psychosoziale Auswirkungen hervorrufen: Viele Patienten umgehen Situationen, die in Gesellschaft oder in der Öffentlichkeit aufgrund des Harnverlustes unangenehm werden könnten. Somit sind häufig soziale Kontakte und die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben beeinträchtigt; eine gesellschaftliche Isolierung kann die Folge sein (1).

Die Entwicklung maladaptiver Verhaltensstrategien birgt ebenfalls eine Gefahr. Betroffene reduzieren die Trinkmenge oder gehen zeitbasiert auf die Toilette; dies kann wiederum andere Beschwerden auslösen oder vorhandene Symptome verstärken.

Ein maßgebliches Ziel im gesamtgesellschaftlichen Kontext ist daher die Enttabuisierung dieser Erkrankung. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit sowie sachliches und zielorientiertes Handeln fördern diese Entwicklung.


Es kommt nicht auf das Alter an

Betroffene sind häufig der Überzeugung, dass Harninkontinenz normal und deswegen auch nicht behandlungsbedürftig sei (2, 3). Anders als häufig angenommen stellt die Harninkontinenz keinen natürlichen Bestandteil des Alterungsprozesses dar. So sind zum Beispiel laut einer Studie 19 Prozent der Frauen zwischen 25 und 44 Jahren von einer schwerwiegenden Mischinkontinenz betroffen (4).

Frauen sind deutlich häufiger von Inkontinenz betroffen als Männer. Dies ist mit den deutlichen Unterschieden der Anatomie und Physiologie des weiblichen zum männlichen Becken und seiner Bauchorgane zu erklären. Der weibliche Beckenboden hat durch seine Anforderungen bei Schwangerschaft und Geburt mehr Durchgänge und ist grundsätzlich flexibler. Dies führt zu einer Mehrfachbelastung, welche das Inkontinenzrisiko erhöht (Tab. 1).


Funktionelle Anatomie des Beckenbodens

Der Beckenboden spannt sich zwischen dem knöchernen Beckenring mit den entsprechenden Durchtrittsöffnungen auf. Er besteht aus dem Diaphragma pelvis (innere Schicht), dem Diaphragma urogenitale (mittlere Schicht) und der unteren Damm- und Schließmuskelschicht (siehe Kasten „Anatomie des Beckenbodens“). Die Kontinenz der Blase ist das Ergebnis einer idealen Kooperation von vegetativ gesteuerten Funktionen und muskulärer Sicherung. Dabei arbeiten aktive Kräfte und passive Strukturen zusammen und es ergibt sich ein komplexes Bild von gegenläufigen Zugrichtungen und Wechselwirkungen (6).


Kontinenzmechanismus

Um Urin in der Blase zu halten, muss der Harnröhrenverschlussdruck sowohl in Ruhe als auch unter Belastung höher sein als der Blasendruck. Die folgenden drei Systeme sollen dies gewährleisten: die Hammock-Hypothese (Hängematte), die abdominelle Kapsel (abdomineller Zylinder) und die Feed-Forward-Rekrutierung (Tab. 2).

 

Insuffizienz der Verschlussmechanismen

Ein verminderter urethraler Verschlussdruck kann eine Ursache für Belastungsinkontinenz bei Frauen sein. Als Richtwert für den maximalen Urethraverschlussdruck in Ruhe gilt stark vereinfacht die Differenz zwischen 100 Zentimeter H2O und Lebensalter (10). Darunterliegende Werte werden als pathologisch eingestuft. Die Ursachen für eine urethral bedingte Verschlussinsuffizienz können vielfältig sein.


Deszensus

Eine Schädigung des muskulären Beckenbodens und der bindegewebigen Haltestrukturen (zum Beispiel bei Geburt) oder eine langanhaltende Erhöhung des intraabdominalen Drucks (zum Beispiel durch chronischen Husten) führen zu einer stärkeren Belastung des Beckenbodens. Wenn diese Haltemechanismen dem von kranial einwirkenden Druck nicht mehr standhalten, kommt es im Bereich der schwächsten Stelle des Beckenbodens zu einer Absenkung der anatomischen Strukturen (Deszensus).

Vaginal wird in drei Kompartimente unterteilt (Tab. 3). Ein Deszensus kann einzelne oder alle Kompartimente zusammen betreffen. Die Senkung tritt zunächst nur unter Druckbelastungen auf, etwa beim Husten. Später kann es auch zum permanenten Deszensus oder gar zum vollständigen Prolaps kommen. Eine Senkung kann, muss aber nicht mit einer Inkontinenz einhergehen.


Harninkontinenz des Mannes

Die Belastungsinkontinenz ist bei Männern meist iatrogen bedingt, wobei die radikale Prostatektomie die häufigste Ursache darstellt. Auch Operationen bei gutartiger Prostatavergrößerung, wie eine transurethrale Resektion der Prostata (TUR-P) oder Harnröhren-OPs, können eine Belastungsinkontinenz verursachen. Allerdings sind hier die Inkontinenzraten deutlich geringer als nach radikaler Prostatektomie (11).

Als Ursache für eine postoperative Belastungsinkontinenz kommt eine mögliche Schädigung der autonomen nervalen Versorgung der glatten Fasern des Sphinktermuskels infrage. Dies würde erklären, weshalb der Urinverlust häufig erst bei längerer körperlicher Belastung auftritt, bei der die quergestreiften Faseranteile des Sphinktermuskels ermüden (11).

Auch ein Absinken der Harnröhre im Bereich des Beckenbodens und eine erhöhte Beweglichkeit der Harnröhre scheinen bei einer Belastungsinkontinenz von Bedeutung zu sein (12). Dabei muss es nicht zwangsläufig zu einem Urinverlust bei plötzlichen Druckerhöhungen wie Husten oder Niesen kommen. Viele Männer berichten allerdings über eine verschlechterte Kontinenz im späteren Verlauf des Tages oder bei längeren körperlichen Aktivitäten, wie etwa Laufen, Gartenarbeit, Spaziergehen oder Sport (11).

Im Gegensatz dazu ist die Ursache einer Belastungsinkontinenz nach transurethralen Operationen bei benigner Prostatahyperplasie in den meisten Fällen eine direkte Sphinkterschädigung (13).


Konservative Therapie

Die konservative Therapie der Belastungsinkontinenz ist in der Leitlinie zur Belastungsinkontinenz der Frau (14) mit einem hohen Grad an Evidenz verankert. Darin wird der Zugang zur Physiotherapie als wichtige Therapieform verdeutlicht. Kommunikation, Beckenbodenstimulation und Übungen für indirekt beeinflussende anatomische Strukturen sind Bestandteile der physiotherapeutischen Betreuung.

Anamnesegespräch

Die Erhebung der allgemeinen und spezifischen gynäkologisch- urologisch und physiotherapeutischen Anamnese ist der Beginn der Therapiebeziehung. Voraussetzung dafür ist eine vertrauensvolle Atmosphäre in einem geschützten Rahmen. Gezielte Fragen, die Grundregeln des aktiven Zuhörens sowie ein Bewusstsein für verbale und nonverbale Kommunikation sind in dieser Situation notwendig. Gefühle wie Scham, Verlust von Selbstkontrolle und Angst prägen das Patientenempfinden.

Miktionsprotokoll

Das Miktionsprotokoll sollte über mindestens zwei aufeinanderfolgende Tage geführt werden. Miktionsprotokolle bei Harninkontinenz umfassen folgende Aspekte:

  • Uhrzeit der Miktion
  • Wie viel Flüssigkeit wurde aufgenommen (in Milliliter)?
  • Menge der Miktion in Milliliter
  • Urinverlust (und bei welcher Situation dieser aufgetreten ist)
  • Stärke des Harndrangs auf einer Drei-Punkte-Skala: kaum, stark, sehr stark
  • Vorlagenwechsel, Vorlagengewicht
  • Besonderheiten, wie Schmerz oder Einnahme von Medikamenten

 

Das Protokoll gibt Hinweise darauf, um welchen Inkontinenztyp es sich handelt. Außerdem kann es den Patienten für eine zu hohe Miktionsfrequenz sensibilisieren. Da das Miktionsprotokoll auch sehr gut für eine Verlaufskontrolle geeignet ist, empfiehlt sich das wiederholte Führen.

Fragebogen

Fragebogen und Scores helfen, eine Entscheidung über eine therapeutische Intervention zu treffen. Außerdem lässt sich der Behandlungserfolg objektiv messen und die Kommunikation mit kooperierenden Ärzten, Therapeuten oder auch Versicherungen erleichtern.

Ein geeignetes Assessment ist der Deutsche Beckenboden-Fragebogen: Er erfasst Blasen-, Darm-, Deszensus- und sexuelle Probleme, deren Schweregrad und die Auswirkungen auf die Lebensqualität. Die Domäne Blasenfunktion beinhaltet 15 Fragen, die Darmdomäne zwölf Fragen, die Deszensusdomäne fünf Fragen und die Sexualdomäne neun Fragen. Dieser Fragebogen liegt in zwei Versionen vor: In der ersten wird der Bogen vom Patienten ausgefüllt, in der zweiten interviewt der Therapeut den Betroffenen.

Körperliche Untersuchung

Nach der allgemeinen Inspektion und Bewegungsprüfung im Stand erfolgt die Inspektion und Palpation des Beckenbodens in Rückenlage mit angestellten Beinen und eventuell im Stand. Die digitale vaginale oder auch anorektale Untersuchung dient zur aussagekräftigen Beurteilung der Struktur und Funktion des Beckenbodens. Bei der digitalen Untersuchung werden Muskeltonus, Muskelfunktion des Beckenbodens (siehe Kasten „PERFECT-Schema“) sowie die Lage der Beckenorgane beurteilt.

In Deutschland sind dafür eine entsprechende Fortbildung und die schriftliche Zustimmung des Patienten erforderlich.

Kontraindikationen für eine digitale Untersuchung im Intimbereich des Patienten sind:

  • Ablehnung durch den Patienten
  • Verdacht auf Missbrauch
  • Verdacht auf psychische Störungen
  • Infektionen, Geschlechtskrankheiten
  • unmittelbar praepartal, unmittelbar postpartal / postoperativ
  • Menstruation, Bestrahlung

 

Sonografie

Ultraschall wird zunehmend für die morphologische und funktionelle Untersuchung der Muskeln des Beckenbodens verwendet. Dazu wird der Schallkopf mit ausreichend Druck auf Symphyse und Damm gelegt (Mittsagittallinie). Das resultierende Bild zeigt Symphyse, Urethra und Blasenhals sowie Vagina, Zervix, Rektum und Analkanal. Die Untersuchung kann sowohl im Liegen als auch im Stehen durchgeführt werden, um eine alltagsnahe Belastungssituation zu erreichen.

Mit dieser Schallkopfführung lässt sich sehr genau und reproduzierbar die Blasenhalsmobilität messen, eine Prolapsdiagnostik durchführen oder die Beckenbodenbiomechanik zur Visualisierung für den Patienten darstellen.

Urodynamik

Die Urodynamik ist eine Untersuchungstechnik zur Objektivierung von Funktionsstörungen des unteren Harntrakts. Sie ermöglicht eine Reproduzierung von Symptomen unter Messbedingungen sowie eine qualitative und quantitative Einschätzung einer vorliegenden Situation.

Die urodynamische Untersuchung umfasst (15):

  • Detrusorüberaktivität
  • urethrale Kompetenz
  • Detrusorfunktion
  • Auslassfunktion unter Miktion
  • Koordination von Detrusor und Sphinkter
  • Restharn

 

Urodynamische Untersuchungstechniken sind unter anderem die Uroflowmetrie und das Flow-EMG.

 


Physiotherapeutische Optionen

Die Therapie einer Belastungsinkontinenz findet im günstigsten Fall multiprofessionell statt. Die Physiotherapie baut die Behandlung im Rahmen der Verordnungsmenge, der Erwartungen des Patienten und des physiotherapeutischen Befunds auf.

Im Vordergrund steht die Aktivierung der Beckenbodenmuskulatur. Das Anknüpfen an bekannte Körpererlebnisse hilft, die Vermittlung der Funktion darzustellen. Der Patient erstellt ein inneres Bild, um die Beckenbodenmuskulatur bewusst zu aktivieren; es könnte zum Beispiel das Gefühl sein, Luft im Enddarm zurückzuhalten oder die Scheide zu verengen. An diese Erfahrung wird angeknüpft, wenn mit dem Patienten mehrere auf die Funktion des Beckenbodens passende Aufträge erarbeitet werden. Eine Aufgabe wäre zum Beispiel „das Steißbein zum Schambein ziehen“.

Die Aktivierung der Beckenbodenmuskulatur kann auf verschiedene Weise erarbeitet werden. Zu den Entscheidungskriterien für die Therapeuten zählt unter anderem die Ausgangsstellung. Dabei entscheidet der Therapeut nach Erfassung der Funktionsstörung, ob eine entlastende Ausgangsstellung gewählt werden sollte –beispielsweise die Knie-Ellenbogen-Lage – oder lieber eine Ausgangsstellung mit Belastung durch das Rumpfgewicht; hier würde sich eine Sitzhaltung anbieten.

Welcher Auftrag in das Bewegungsverständnis des Patienten zu integrieren ist, klärt sich durch ständige Rücksprache. Eine weitere wichtige Form des individuellen Feedbacks ist die Erhebung durch die vaginale oder anorektale Untersuchung: Dadurch wird die Körperwahrnehmung unterstützt und Fehlerquellen werden reduziert.

Bewegungsverbesserung

Anknüpfend an das Verständnis der funktionellen Anatomie können beeinflussende Faktoren im Befund getestet werden. Im Fokus steht beispielsweise eine Beweglichkeitsverbesserung der Hüftgelenke oder die Dehnfähigkeit der Bauchmuskulatur. Hier bieten sich Techniken aus der Manuellen Therapie, Eigenmobilisationen, passive und aktive Dehntechniken an.

Atemtechniken

Da die Beckenbodenmuskulatur als Teil der rumpfstabilisierenden Muskulatur immer im engen Zusammenspiel mit der Bauchmuskulatur, der Zwerchfellmuskulatur und der Wirbelsäulenstellung gesehen wird, ist dies ein weiterer wichtiger Therapieansatz. Durch bewusste Atemtechniken kann eine Funktionsverbesserung erreicht werden: So lässt zum Beispiel die druckarme Verlängerung des Ausatemstroms Raum für eine zunehmende Aktivierung der Verschlussstrukturen. Um eine optimale Koordination der Atmung zu ermöglichen, sind manuelle Techniken am Brustkorb, Atemtechniken zur Aktivierung der Einatmung und stimulierende Techniken für die Ausatmung hilfreich.

Stabile Körperhaltung

Ein weiterer Ansatz ist die Feinjustierung der Bauchmuskelaktivität im Zusammenspiel mit der Beckenbodenmuskulatur. Zum einen muss der Patient eine Unterstützung für die stabilisierende Aktivität der Bauchmuskulatur erhalten und andererseits die konzentrische und exzentrische Kontraktion mit der Beckenbodenmuskulatur koordinieren können. Parallel dazu wird auf eine aufrechte Körperhaltung geachtet; dadurch wird die Reaktionskraft der Beckenbodenmuskulatur verbessert und eine Belastung der passiven Strukturen reduziert.

Ursachen erkennen

Sehr wichtig ist es, die auslösenden Faktoren des unwillkürlichen Harnverlusts zu evaluieren. Im Laufe der Therapie kann sich so die Physiotherapie mit dem Patienten dieser Situation oder Position nähern: Unter gut kontrollierten Bedingungen können sie „nachgestellt“ werden. Dann wird zum Beispiel eine Verbesserung der Beckenboden-Atem-Koordination in der neuen Ausgangsstellung erarbeitet. Durch Wiederholung und Training kann der Harnverlust in dieser bestimmten Position oder Situation reduziert werden. Danach kommt der Prozess der Automatisierung, der in der Praxis stetig unterstützt werden sollte. Mit immer neuen Bewegungsaufträgen und individuellen Übungsangeboten wird das Bewegungslernen kontinuierlich weiterentwickelt und der Patient bleibt motiviert.

Reaktionskraft

Am Ende der „Leistungskaskade“ steht die Erarbeitung der schnellen Reaktionskraft. Hier können Übungssequenzen auf dem großen Gymnastikball, in der tiefen Hocke, auf der Treppe oder im Sprung trainiert werden.

Dabei spielt auch die Erarbeitung von günstigen Positionen beim Husten, Niesen, Naseputzen und bei der Entleerung von Blase und Darm eine Rolle. Husten in der Drehbewegung nach hinten oben ist beispielsweise eine Entlastung für die Beckenbodenmuskulatur (Abb. 2).

Abb. 2a Hustendreh Ausgangsstellung

Abb. 2b Hustendreh Endstellung

Vielleicht wird hier wieder deutlich, dass die Rotationsfähigkeit im thorakolumbalen Überhang noch verbessert werden könnte. Dann wird dies zum Beispiel durch hubarme Mobilisation aus der funktionellen Bewegungslehre gebahnt.

Die Erarbeitung des „knack“, also einer niedrig dosierten Aktivierung der Beckenbodenmuskulatur, eingebunden in eine aufrechte Körperhaltung und verbunden mit einer anfangs hohen Aufmerksamkeit für die Funktion der Beckenbodenmuskulatur, ist häufig eine konkrete Hilfe. Diese Aktivierung kann bei jeder abdominalen Druckerhöhung abgerufen werden. Damit wird, wie im gesamten Therapieprozess, die Fähigkeit des Verschlusssystems und seiner Steuerung zum Schutz vor Urinverlust geübt. Im günstigsten Fall kann diese Fähigkeit automatisiert werden.

So sind im Therapieprozess die verschiedenen Muskelleistungen verbessert worden: Kraft, Kraftausdauer, stabilisierende Muskelleistung und reaktive Kraft. Die Patienten lernen, in verschiedenen Alltagssituationen ihre Belastungsinkontinenz zu kompensieren, indem sie die Verschlussstrukturen aktivieren. Sind die bindegewebigen Komponenten der Aufhängung und Stabilisierung der Beckenbodenorgane intakt, kann dies zur vollständigen Reorganisation der Beckenbodenfunktion und damit zur Symptomfreiheit führen.

Weitere Maßnahmen

Durchblutungsfördernde Maßnahmen können unterstützend erarbeitet oder angeboten werden. Dazu zählt etwa die Durchführung eines Kneipp’schen Bauchwickels.

Auch Elektrotherapie und Biofeedback können im Einzelfall sinnvoll sein, ebenso wie der Einsatz von Vibrationstrainern und des Funktionsultraschalls. Fragen zur Hilfsmittelversorgung oder zu Medikamenten werden in diesem Therapieprozess häufig gestellt und sind in einem Netzwerk von Ärzten, Sanitätshaus und Apotheken leichter zu beantworten.

Experte Heiko Lowak im pt-Fachgespräch. Darin geht er nochmals explizit auf Diagnostik und die Therapie ein:


Prävention

Die Prävention einer Belastungsinkontinenz ist ein lebenslanger Prozess. Im Kindesalter angelegte Verhaltenssteuerung, weitere soziale Faktoren, die Begleitung der Geburt, das Sport- / Bewegungsverhalten und das Körpergewicht sind beispielhafte Faktoren, die bei der Entstehung einer Belastungsinkontinenz eine Rolle spielen können. Diese Faktoren sind alle beeinflussbar und können lebenslang moduliert werden.

Physiotherapeutische Prävention der Belastungsinkontinenz ist über § 20 SGB V und den Präventionsleitfaden festgelegt. Hier können Klienten mit einem Risikoprofil in der Primär- oder Sekundärprävention wirksame Verhaltensweisen und Körperarbeit kennenlernen, die sie zum Experten des eigenen Beckenbodens machen.

Surftipps:
International Continence Society (ICS):

www.ics.org

Deutscher Beckenboden-Fragebogen:

www.ag-ggup.de/wp-content/uploads/2017/02/Deutscher-Beckenbodenfragebogen.pdf

 


Literatur

  1. Kaufmann M, Costa S-D, Scharl A. 2006. Die Gynäkologie. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag
  2. Niederstadt CJ, Gaber E, Füsgen I. 2007. Gesundheitsberichterstattung des Bundes – Heft 39: Harninkontinenz. Berlin: Robert Koch-Institut
  3. Welz-Barth A, Garcia-Schurman C, Füsgen I. 1998. Inkontinenz, Demenz und Multimorbidität: Prädiktive Faktoren für Pflegebedürftigkeit und Heimunterbringung. Wien. Med. Wochenschr. 148:305–8
  4. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. 2000. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J. Clin. Epidemiol. 53:1150–7
  5. Hofer J. 2018. Harninkontinenz bei Leistungssportlerinnen. Z. f. Physiotherapeuten 70, 3:38–43
  6. Goeschen K, Petros PEP. 2009. Der weibliche Beckenboden: Funktionelle Anatomie, Diagnostik und Therapie nach der Integraltheorie. Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag
  7. Kohler A, Kirschner-Hermanns R, Staat M, Brehmer B. 2018. Pathogenese, funktionelle und anatomische Aspekte der weiblichen Belastungsinkontinenz. Akt. Urol. 49:47–51
  8. Sapsford R. 2004. Rehabilitation of pelvic floor muscles utilizing trunk stabilization. Man. Ther. 9:3–12
  9. Delancey JO, Ashton-Miller JA. 2004. Pathophysiology of adult urinary incontinence. Gastroenterology 126:S23–32
  10. Kohler A, Kirschner-Hermanns R, Staat M, Brehmer B. 2018. Pathogenese, funktionelle und anatomische Aspekte der weiblichen Belastungsinkontinenz. Akt. Urol. 49:47–51
  11. Grabbert MT, Kretschmer A, Stief C, Bauer R. 2017. Pathophysiologie, Diagnostik, Therapie – Harninkontinenz des Mannes. MMW Fortschr. Med. 159:52–6
  12. Rehder P, Staudacher NM, Schachtner J, Berger ME, Schillfahrt F, et al. 2016. Hypothesis that urethral bulb (corpus spongiosum) plays an active role in male urinary continence. Adv. Urol. 2016:6054730
  13. Bauer RM, Oelke M, Hubner W, Grabbert M, Kirschner-Hermanns R, et al. 2015. Urinary incontinence in men. Urologe 54:887–99
  14. Reisenauer C, Muche-Borowski C, Anthuber C, Fink T, Gabriel B, et al. 2013. Interdisziplinäre S2e-Leitlinie für die Diagnostik und Therapie der Belastungsinkontinenz der Frau. Geburtsh. Frauenheilk. 73:1–5
  15. Berberich HJ, Siedentopf F. 2016. Psychosomatische Urologie und Gynäkologie. Stuttgart: UTB
  16. Laycock J, Jerwood D. 2001. Pelvic floor muscle assessment: the PERFECT scheme. Physiotherapy 87:631–42

 

Autor 1

Heiko Lowak

Physiotherapeut; 2014 M. Sc. an der Philipps-Universität Marburg; Weiterbildung Physio Pelvica; Lehrkraft für Physiotherapie; Inhaber der Praxis „Physiotherapie Heiko Lowak“.

heiko@heiko-lowak.de

Autor 2

Christiane Rothe

Physiotherapeutin; Lehrkraft für Physiotherapie; Sozialtrainerin; Weiterbildungen: Physio Pelvica, Sexualberatung (Grundkurs) DGSF; tätig in der Therapie, Prävention, Lehre und Weiterbildung; Mitglied und Referentin der AG GGUP / Physio-Deutschland, der DKG und der DGPFG.

christiane.rothe@kabelmail.de