_Praxis

Inversionstrauma effektiv therapieren

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Micha ist auf dem Weg nach ganz oben: Er zählt zu den favorisierten Spielern in der Basketball-Bundesliga. Nichts steht seiner Karriere im Weg. Doch dann verletzt er sich im Spiel und muss lange pausieren. Die Diagnose lautet: Inversionstrauma, Grad drei. Micha sorgt sich um seine Zukunft und hofft, dass die effektive Rehabilitation ihn wieder zurück ins Spiel bringt. Dieses Beispiel ist fiktiv, im Profisport jedoch typisch.

Je früher, desto besser

Eugene Onischenko / shutterstock.com

Sprunggelenksverletzungen waren im Jahr 2016 mit knapp 20 Prozent die häufigsten Verletzungen eines Basketballers in der Ersten Bundesliga (easyCredit BBL) (1). Risikofaktoren sind unter anderem vorausgegangene Verletzungen, muskuläre Dysbalancen sowie verminderte koordinative Eigenschaften (2–4).

Außenbandverletzungen werden in drei Kategorien eingeteilt:

  • Grad eins: Dehnung des Lig. fibiotalare anterius (LFTA) und des Lig. fibulocalcaneare (LFC)
  • Grad zwei: Teil- oder Totalruptur des LFTA und Dehnung des LFC
  • Grad drei: Ruptur des LFTA und LFC

 

Begleitend können Syndesmosenverletzungen und subchondrale Läsionen (Bone Bruises) auftreten. Diese können den zeitlichen Verlauf der Reha verzögern. Die Fachliteratur spricht von einem Heilungsverlauf von acht bis zwölf Wochen, bis die Sportfähigkeit wieder erreicht wird. Eine Unterteilung in drei zeitlich orientierte Phasen ist üblich (5):

  • Entzündungsphase: zwei bis fünf Tage
  • Proliferationsphase: drei bis sechs Wochen
  • Remodellierungsphase: ab sechs Wochen

Aktuelle Konzepte zur Rehabilitation

Eine konservative Therapie wird häufig angewendet und ist der operativen Therapie sogar überlegen (6). Die funktionelle, aktive Nachbehandlung ist gegenüber keiner Nachbehandlung im Vorteil (7). Aktuelle Reha-Konzepte lösen sich von einer rein zeitlichen Orientierung hin zu einer auf Tests basierenden Herangehensweise, der kriteriumsbasierten Rehabilitation (8).

Keller und Kollegen (9) beschreiben einen Return-to-Activity-Algorithmus für die untere Extremität. Dabei müssen bestimmte Kriterien erfüllt oder Tests bestanden werden, um in die nächste progressive Phase zu gelangen. Weiterhin sind jeder Phase bestimmte Übungen zugeordnet. Höhere Belastungen sind jeweils erst möglich, wenn der zugehörige Test bestanden wird. Im Sinne eines bio-psycho-sozialen Gesundheitsverständnisses wird so die Reha den individuellen Gegebenheiten eines Leistungssportlers gerecht. Das rein biologische Verständnis von Heilung bis hin zum Wiedererlangen bestimmter Fähigkeiten nach einer Verletzung steht hier weniger im Vordergrund. In der Kommunikation mit Trainern und medizinischem Team liegen weiterhin positive Aspekte. Einzelne Phasen sowie zugehörige Übungen und Tests lassen sich interdisziplinär einfach erklären. So hat die gesamte Organisation den Überblick in Bezug auf die Rehabilitation.


Kriteriumsbasierte Rehabilitation von Supinationstraumen

Das hier vorgestellte Rehabilitationsschema ist eine Zusammenführung aus bereits bestehenden Konzepten sowie einzelnen Tests, um ein praxisnahes Instrument zur Reha nach Supinationstraumen im Basketball zu bieten. Die kriteriumsbasierte Rehabilitation besteht aus fünf Phasen sowie der Akutversorgung. Ab Phase eins muss der Athlet vier Tests bestehen, um letztendlich die fünfte Phase zu erreichen und somit die Berechtigung zur Teilnahme am Mannschaftstraining wiederzuerlangen.

Abb. 1 Kriteriumsbasierte Rehabilitation: Maßnahmen und Tests

 

Akutversorgung der Verletzung

Direkt nach einer Verletzung kann die Akutversorgung einen wichtigen Grundstein für die weitere Reha legen. Eine erste Schnelldiagnostik erfolgt in Zusammenarbeit mit dem Teamarzt direkt auf dem Feld beziehungsweise auf der Auswechselbank. Hier entscheidet sich je nach vermuteter Schwere der Verletzung, ob eine direkte Versorgung in der Halle ausreicht oder ob der Athlet ins Krankenhaus muss. Ein nützliches Instrument zur Entscheidungsfindung sind die Ottawa Ankle Rules (10): Hier wird die Möglichkeit eines Knochenbruches nach Supinationstrauma anhand von einzelnen Kriterien abgewogen.

Ein Verdacht auf einen Bruch besteht, wenn

  • der Athlet direkt nach dem Verletzungsgeschehen keine vier Schritte gehen kann oder
  • eine erhöhte lokale Knochenempfindlichkeit im Bereich der hinteren Kanten oder Spitzen der Malleolen vorliegt oder
  • eine erhöhte lokale Knochenempfindlichkeit im Bereich des Os naviculare oder der Basis des Metatarsale V verspürt wird.

 

Wird von einer einfachen Bänderverletzung ausgegangen, kommt die PECH-Regel (11) zur Anwendung: Pause, Eis, Compression und Hochlagern. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist Distress – erfahrungsgemäß sind die mentalen Aspekte bei einer Verletzung nicht zu verachten. Der Athlet stellt sich Fragen wie:

  • Werde ich nun durch einen neuen Spieler ersetzt?
  • Werde ich an meine Leistung anknüpfen können?
  • Bekomme ich einen neuen Vertrag?
  • Werde ich trotz Verletzung bezahlt?

 

Um einen reibungslosen Reha-Verlauf zu initiieren, sollte der Therapeut beruhigende Worte finden. Bildgebende Verfahren sowie manuelle Tests können in den ersten Stunden oder Tagen eine Diagnose liefern.

Phase 1: Kontrolle der Entzündung

In der ersten Phase erfolgt die Kontrolle der Entzündung. Diemer und Sutor (5) beschreiben hierzu ein Schema, das sehr praxistauglich ist: Eine Entzündung mit Anzeichen wie Rötung, Schwellung, Wärme ist normal und gehört zum Heilungsverlauf; Medikamente werden nur verordnet, wenn die Entzündungszeichen als zu hoch eingestuft werden (Temperaturunterschied deutlich über zwei Grad im Seitenvergleich) oder der Athlet starke Schmerzen hat. Ähnliches gilt für Eisanwendungen: Eine Verbesserung des Outcomes mittels Eis kann nicht pauschal angenommen werden und muss individuell entschieden werden (12).

Weiterhin ist eine Ruhigstellung mit Tape oder Bandage nötig (13). Eine Entlastung durch Gehstützen bei starkem Schmerz sollte in den ersten Tagen angeleitet werden. Ein generelles Patientenmanagement hinsichtlich gesunder Ernährung, gutem Schlaf et cetera ist in dieser ersten Phase wichtig – so werden optimale Voraussetzungen für die ablaufenden Heilungsmechanismen geschaffen. Die erste Phase ist abgeschlossen, wenn Test eins bestanden wird: Es liegt kein Dauer- oder Ruheschmerz vor und die Temperaturerhöhung beträgt weniger als zwei Grad (Abb. 2)

Abb. 2 Phase 1 mit Test 1: Temperaturmessung am Fuß im Bereich von Lig. fibiotalare anterius und Lig. fibulocalcaneare

 

Phase 2: Zurück zum Gehen

Nach bestandenem ersten Test beginnt der Athlet die aktive Reha. Ziele dieser Phase sind eine Verbesserung der Beweglichkeit und eine Belastung bis zum Einbeinstand ohne wiederkehrende Entzündungszeichen sowie schmerzfreies Gehen. Das aktive und passive Bewegungsausmaß sollte im Seitenunterschied weniger als zehn Grad betragen. Die Testung der Beweglichkeit erfolgt an der Wand. Nach Belastungen darf die Temperatur nicht um mehr als zwei Grad ansteigen. Der Patient muss mindestens 30 Sekunden im Einbeinstand und zehn Sekunden mit geschlossenen Augen stehen können.

Phase 3: Zurück zum Laufen

Nach bestandenem zweiten Test steigert der Athlet die Belastung. Das Training in geschlossener Kette sollte nun möglich sein. Ziel ist eine progressive Belastung bis zum Laufen. Feedbackübungen verstehen sich als Übungen in geschlossener Kette ohne Sprungbelastung (Abb. 3). Das Bewegungsmuster „Laufen“ kann angebahnt werden. Ein Lauftraining mit Geschwindigkeiten über zehn Kilometer pro Stunde findet erst nach bestandenem dritten Test (Star-Excursion-Balance-Test – SEBT) statt.

Abb. 3a, b Phase 4 mit Feedback-Übung: Single-Leg Romanian Deadlift (RDL) – Bein nach hinten bewegen und Kettlebell nach vorn zur Standwaage
Abb. 4 a, b Phase 4 mit Feedback-Übung: Rear Foot Elevated Single-Leg Squat (RFESS) – einbeinige Kniebeuge

 

Star-Excursion-Balance-Test / Y-Balance-Test

Beim Star-Excursion-Balance-Test (SEBT) führt der Sportler einen Einbeinstand aus, während er mit dem anderen Fuß versucht, maximal entfernte Punkte in acht verschiedene Richtungen zu erreichen (14). Eine modifizierte Variante beschränkt sich auf das Testen von nur drei Bewegungsrichtungen. Plisky und Kollegen (15) haben diese Variante instrumentalisiert und so den Y-Balance-Test™ entwickelt. Maximal fünf Prozent Seitendifferenz sind erlaubt (5). Außerdem sollten Weiten erreicht werden, die der individuellen Beinlänge der Testperson entsprechen (16).

Surftipp

Der modifizierte Star-Excursion-Balance-Test in Aktion – zu finden auf pt online.

 

Phase 4: Zurück zum Springen / Sprinten

In Phase vier wird der Athlet wieder an sportartspezifische Bewegungsmuster herangeführt. Ziel ist es, Stabilität und Vertrauen in die Leistungsfähigkeit zu entwickeln. Feedforward-Übungen verstehen sich als Übungen mit Sprungbelastung . In Phase vier wird der Spieler ins Mannschaftstraining ohne Gegnerkontakt eingegliedert. Basketballspezifische Übungen werden auf dem Feld absolviert. Nach Bestehen des vierten Tests (Single Leg Hop) beginnt die fünfte und letzte Phase.

Lukas Lai demonstriert im pt-Fachvideo Tests und spezifische Übungen für die kriteriumsbasierte Rehabilitation im Basketball, z.B. den Sngle Leg Hop Test:

 

Single Leg Hop

Getestet wird ein horizontaler Sprung mit hinter dem Körper verschränkten Armen (Abb. 8). Absprung und Landung erfolgen vom gleichen Fuß. Es werden nur Versuche gewertet, die stabil gelandet wurden. Der Proband führt zum Aufwärmen vier Sprünge mit 25, 50, 75 und 100 Prozent der subjektiven maximalen Leistungsfähigkeit durch.

Der Durchschnitt von drei maximalen Sprüngen pro Seite wird ins Verhältnis zur Körpergröße und Gegenseite gesetzt. Die verletzte Seite muss mindestens 85 Prozent im Seitenvergleich erreichen, damit der Test als bestanden gilt. Männer müssen 80 bis 90 Prozent ihrer Körperhöhe und Frauen 70 bis 80 Prozent ihrer Körperhöhe springen, um zu bestehen (17). 

Phase 5: Zurück zum Spiel

Wenn der Sportler den vierten Test (Single Leg Hop) bestanden hat, wird er ins Mannschaftstraining eingegliedert. Ein Reha-Basisprogramm mit präventivem Hintergrund sollte weitergeführt werden. Es beinhaltet folgende Maßnahmen: Mobilisation des oberen und unteren Sprunggelenkes, Drei-Punkt-Belastung des Fußes, stabiler Stand auf instabilem Untergrund, Aktivierung der Glutealmuskulatur, Sprungübungen.

 

Erfahren Sie mehr zum Autor Lukas Lai im pt Interview:

 

Alle Bilder: Richard Pflaum Verlag GmbH & CoKG

Heft 11-2017


Literatur

Literatur

1) VBG. 2016. VBG-Sportreport – 2016. www.vbg.de/SharedDocs/Medien-Center/DE/Broschuere/Branchen/Sport/VBG-Sportreport%202016.pdf?__blob=publicationFile&v=6; Zugriff am 25.9.2018

2) Willems T, Witvrouw E, Delbaere K, Mahieu N, De Bourdeaudhuij I, et al. 2005. Intrinsic risk factors for inversion ankle sprains in male subjects: a prospective study. Am. J. Sports Med. 33, 3:415–23

3) Munn J, Beard D, Refshauge K, Lee R. 2003. Eccentric muscle strength in functional ankle instability. Med. Sci. Sports Exerc. 35, 2:245–50

4) Thacker S, Stroup D, Branche CM, Gilchrist J, Goodman RA, et al. 1999. The prevention of ankle sprains in sports. A systematic review of the literature. Am. J. Sports Med. 27, 6:753–60

5) Diemer F, Sutor V. 2011. Praxis der medizinischen Trainingstherapie 1. Stuttgart: Georg Thieme Verlag

6) Petersen W, Rembitzki I, Koppenburg A, Ellermann A, Liebau C, et al. 2013. Treatment of acute ankle ligament injuries: a systematic review. Arch. Orthop. Trauma Surg. 133:1129–41

7) Pijnenburg A, Van Dijk C, Bossuyt P, Marti R. 2000. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: a meta-analysis. J. Bone Joint Surg. 82, 6:761–73

8) Hewett TE, Di Stasi SL, Myer GD. 2013. Current concepts or injury prevention in athletes after anterior cruciate ligament reconstruction. Am. J. Sports Med. 41, 1:216–24

9) Keller M, Kothowski P, Kurz E. 2016. Der Return to Activity Algorithmus für die untere Extremität – ein Fallbeispiel. manuelletherapie 20:19–28

10) Stiell I, McKnight R, Greenberg G, McDowell I, Nair R, et al. 1994. Implementation of the ottawa ankle rules. J. Am. Med. Assoc. 271, 11:827–32

11) Van den Bekrom M, Struijs P, Blankevoort L, Welling L, Van Dijk N, et al. 2012. What is the evidence for rest, ice, compression and elevation therapy in the treatment of ankle sprains in adults. J. Athl. Train. 47, 4:435–43

12) Hubbard T, Denegar C. 2004. Does cryotherapy improve outcomes with soft tissue injury? J. Athl. Train. 39, 3:278–9

13) Seipel F. 2014. Aktuelle Evidenz physiotherapeutischer Interventionen für Patienten mit (sub-)akutem Inversionstrauma. manuelletherapie 18:215–20

14) Gribble PA, Hertel J. 2003. Considerations for normalizing measures of the star excursion balance test. Meas. Phys. Educ. Exerc. Sci. 7, 2:89–100

15) Plisky P, Gorman P, Butler R, Kiesel K, Underwood F, et al. 2009. The reliability of an instrumented device for measuring components of the star excursion balance test. Am. J. Sports Phys. Ther. 4, 2:92–9

16) VBG. 2015. Präventivdiagnostik für den bezahlten Sport. www.vbg.de/SharedDocs/Medien-Center/DE/Broschuere/Branchen/Sport/Praeventivdiagnostik_fuer_den_bezahlten_Sport.pdf?__blob=publicationFile&v=7; Zugriff am 25.9.2018

17) Davies, Zillmer. 2011. In Praxis der medizinischen Trainingstherapie 1, ed. F. Diemer, V. Sutor. Stuttgart: Georg Thieme Verlag

Autor

Lukas Lai

B. Sc.; seit 2009 Physiotherapeut; seit 2011 PT und Athletiktrainer der Giessen 46ers (easyCredit BBL) und beim Deutschen Basketball Bund (U15–U18); Weiterbildungen in MT, Sportphysiotherapie, Athletiktraining; seit 2015 eigene Praxis in Gießen, Schwerpunkte: orthopädisch-traumatologische Erkrankungen, Athletiktraining, Personal Training.

info@lukaslai.de

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