HWS

Die Behandlung von Kopf-Hals-Beschleunigungsverletzungen nach der Brügger-Therapie im Murnauer Konzept*

F. Dehler, R. Dehler

Forschungs- und Schulungszentrum für Brügger-Therapie im Murnauer Konzept (Schulleitung: Frauke Dehler, Ilse Just. Ärztliche Leitung: Dr. Ralf Dehler, Dr. Eberhard Just)


Zusammenfassung:

Die Auswirkung einer Kopf-Hals-Beschleunigungsverletzung auf den Organismus greifen häufig tief in neurophysiologische Funktionszusammenhänge ein, die mit gegenwärtig zur Verfügung stehenden diagnostischen Methoden nur begrenzt darzustellen sind.

Parallel dazu entstehen globale Störungen des muskulären Systems, die – besonders bei protrahierten Verläufen – zu den komplexen und unsystematisch vielfältigen Symptomen führen, die durch Kenntnis des nozizeptiven somatomotorischen Blockierungeffekts nach Brügger deutlich leichter zu verstehen sind.

Schlüsselwörter: Kopf-Hals-Beschleunigungsverletzung, NSB, Brügger-Therapie, mechanisches Überlastungsödem


* Vortrag beim Kongress „Brügger-Therapie im Murnauer-Konzept“ zu Ehren von Ilse und Dr. Eberhard Just am 12./13.5.01 in St. Peter-Ording

Nur wenige Gesundheitsstörungen lösen eine so kontroverse Diskussion aus wie die Folge-Syndrome eines Kopf-Hals-Beschleunigungstraumas. Aus vielerlei Gründen bestehen erhebliche gutachterliche und versicherungsrechtliche Probleme, die die betroffenen Menschen häufig sehr stark vereinnahmen. Neue richtungsweisende diagnostische Verfahren mit erheblich erweiterter Aussagekraft lassen allerdings hoffen, dass sich dieser beklagenswerte Zustand bald ändern wird. Letztendlich wird auch hier der Fortschritt nicht aufzuhalten sein. Parallel zu diesen überwiegend diagnostischen Überlegungen bleibt die Frage nach therapeutischen Konzepten für multisensorische und polytope Syndrome ohne Nachweis struktureller Schädigung.

Abb. 1:
20% der Unfallbetroffenen leiden als Folge unter einem late-whiplash-injury-syndrom
Abb. 2:
Diagnostische Problematik bei der Beurteilung von HWS-Schleudertraumen
(Abb. 3)

Zunächst einige allgemeine Bemerkungen

Durch zunehmende individuelle Mobilität stieg die Zahl der Menschen, die in Unfälle mit Kopf-Hals-Beschleunigungsmechanismen verwickelt werden in der gesamten Welt an. In Deutschland muss man von ca. 400.000 derartiger Unfälle pro Jahr ausgehen, wobei es bei 80% der Verletzten innerhalb von Wochen bis zu zwei Jahren zu einer Restitutio ad integrum kommt (Abb. 1).

Bei 20%, also ca. 80.000 Menschen pro Jahr, ergeben sich allerdings langfristige gesundheitliche Störungen mit vielfach erheblichen sozioökonomischen Auswirkungen, subsummiert unter dem Begriff des „late-whiplash-injury-syndrome“ oder „whiplash associated disorders“. Im deutschsprachigen Raum sind mehrer Synonyme im Gebrauch: Schleudertrauma, Kopf-Hals-Beschleunigungsverletzung oder post-traumatisches Zervikalsyndrom sind wohl die gebräuchlichsten Begriffe.

Unfallmechanismen und klinische Symptomatik werden sehr unterschiedlich beschrieben

Der Peitschenschlagvergleich ist eine Simplifizierung. Meist ist der exakte Unfallmechanismus schwer rekonstruierbar, weil die Sitzpositionen höchst variabel sind und damit auch die komplizierten Kraftlinienverläufe. Die in der Literatur beschriebenen Hauptkategorien der klinischen Folgen des Beschleunigungstraumas der HWS beziehen sich im Wesentlichen auf den kranio-zervikalen Übergang und werden als

benannt. Die klinischen Auswirkungen sind äußerst komplex und nur im spezialisierten ärztlichen Team genau zu differenzieren. Mit Sicherheit ist das Fachgebiet der Orthopädie allein weit überfordert, zumal die herkömmlichen diagnostischen Verfahren meist keine Klärung bringen können (Abb. 2).

Den Blick auf den kranio-zervikalen Übergang zu lenken, ist sicher wichtig aber dennoch zu eng. Die Funktionszusammenhänge des Bewegungssystems gehen weiter, wobei die Auswirkungen einer Kopf-Hals-Beschleunigungsverletzung auf das Bewegungssystem untrennbar mit der Funktion und somit auch den Funktionsstörungen zentraler motorischer Steuerungsmodule verknüpft sind.

Systemstörungen lassen sich nur mit neurootometrischer Funktionsdiagnostik voll erfassen

Diese Art der Funktionsdiagnostik liefert die Erklärungen für oft diffuse neurovegetative Beeinträchtigungen der Kopf-Sinnessysteme und entsprechende unklare Symptome. Die Neurootologie muss in der Bewertung der "whiplash-associated-disorders" ebenso integraler Bestandteil sein wie die Neuroradiologie mit den neuen Möglichkeiten der funktionellen Kernspintomographie (fMRI), in Zukunft zunehmend ebenso die Nuklearmedizin mit den Methoden der Positronen-Emissions-Tomographie (PET) oder der Single-Photonen-Emissions-Computer-Tomographie (SPECT) (Abb. 3).

Die Diagnostik der Funktionsstörung wird auch hier die reine Abbildung der Morphologie zunehmend und richtungweisend ergänzen.

Das Brügger-Konzept regt zu folgenden Betrachtungen an:

Unter diesem Aspekt ist es unumgänglich das gesamte Bewegungssystem, insbesondere das gesamte Muskelsystem in das Blickfeld zu rücken. Es ist in diesem Zusammenhang von entscheidender Bedeutung, diese komplexen und sich global am Bewegungsystem manifestierenden Störungen zu erkennen, da sie in erheblichem Maß, gerade bei protrahierten Verläufen, ursächlich eng mit häufig diffusen Schmerz- und neurosensorischen Syndromen verknüpft sind. Die Folgen der Stoßeinwirkung im Moment des Unfalls bleiben nicht auf die Halswirbelsäule und den Kopf begrenzt. In der Regel werden die Strukturen des gesamten Schultergürtels, des Thorax sowie des Beckens und der Lendenwirbelsäule beteiligt.

Dorsales Stoßmodell
Bei einem dorsalen Stoßmodell, reduziert auf Bewegungsabläufe in der Sagittalebene, kommt es im Anschluss an die zervikale Hyperflexionsbewegung zu einer weiterlaufenden Inklination der Brustwirbelsäule. Damit ist eine Schulterprotraktionsbewegung mit Kompression der akromio-klavikularen und sterno-klavikularen Gelenke verbunden (Abb. 4a). Eine gleichsinnige mechanische Überbelastung erfahren die kosto-sternalen Übergänge, insbesondere die direkt am Brustbein inserierenden Rippenpaare. Diese Krafteinwirkung wird unter Umständen durch die Abstützreaktion der Arme am Lenkrad, mit Sicherheit von der Retraktionskraft des Gurtes, so er denn angelegt ist, verstärkt. Dadurch entstehen primär lokale Reizzustände im Sinn der Distorsion an den knöchernen und artikulären Strukturen des ventralen Brustkorbs, aber auch der Handwurzel.

Abb. 4a + b:
Prädilektionsstellen
traumatischer Auswirkungen
am Gesamtbewegungssystem

Ein ganz entscheidender pathogener Faktor: Wie reagiert das muskuläre System auf das Trauma?

Das zervikale Muskelsystem erhält bei der Beschleunigung des Kopfes eine sehr plötzlich eintretende, die normale muskuläre Kompensationsfähigkeit überschreitende Längenanforderung, der durch maximale lokale reflektorische Schutzspannung entgegengewirkt wird. Dabei reagiert die Muskulatur deutlich zeitverzögert auf die Stoßeinwirkung. Daraus resultiert, bedingt durch den hohen Kraftfluss während der Beschleunigungsphase des Kopfes, eine erhebliche mechanische Überbelastung der Muskulatur mit interstitiellen Ödemen im Muskelbauch und im Bereich der Ansatzregionen. Ebensolche mechanisch bedingten interstitiellen Ödeme treten an Prädilektionsstellen des Rumpfes, insbesondere den Tubercula pubica über den Kraftfluss der Bauchmuskulatur, der Arme im Bereich der Flexorengruppe der Finger und der Hand sowie des M. gluteus maximus (Abb. 4b), aber auch der plantarflektorischen Muskelgruppen des Unterschenkels auf. Letztgenanntes häufig in der Folge massiver Abstützreaktionen mit den Füßen.

Die direkte muskuläre Traumatisierung des sensorisch höchstrepräsentierten komplexen Halsmuskelsystems wird additiv von zentral induzierten nozizeptiv-somatomotorischen Schon- und Schutzprogrammen überlagert, die einer maximal möglichen Stabilisierung der Raumorientierung des Kopfes als Träger zentraler Sinnesfunktionen dienen. Diese klinisch als ausgeprägtes zerviko-zephales Schmerzsyndrom imponierenden Störungen sind somit als Versuch des Systems zu werten, sich selbst zu stabilisieren.

Insgesamt entsteht ein posttraumatisches sternosymphysales Syndrom, das akut auftritt, durch die Besonderheiten des zugrundeliegenden nozizeptiv induzierten neurophysiologischen Wirkprinzips aber eine wesentliche Rolle bei protrahierten Krankheitsverläufen spielen kann, und in der Symptomatologie mit dem zerviko-enzephalen Syndrom hoch korreliert.

Therapieziel: Die Afferenzen behandeln und die Bewegungsmuster modifizieren

Unabhängig von Vielfalt und Intensität der Symptome ist Ziel der Therapie, die Afferenzen genau zu lokalisieren und sie direkt zu behandeln sowie die Modifikation der Bewegungsmuster in enger Umsetzung des NSB-Gedankens. Vielfach ist das klinische Bild von stark schmerzhaften Bewegungseinschränkungen der zervikalen, zervikobrachialen Region geprägt, aber in der Regel auch von polytopen Schmerzsyndromen, oft verbunden mit vegetativen Symptomen. Aufgrund des Verletzungsmechanismus ist häufig von der Arbeitshypothese eines mechanischen Überlastungsödems im Bereich der Prädilektionsstellen auszugehen. Zumindest ist es sinnvoll, diesen Ansatz primär zu verfolgen, nicht ohne diese Hypothese im Rahmen der Funktionsanalyse stets kritisch zu hinterfragen.

Abb. 5:
Didaktisches Modell der Entwicklung verschiedener
Therapiekaskaden
Abb. 6:
Übersicht über die Behandlungsprinzipien bei frischen
Kopf-Hals-Beschleunigungsverletzungen

Im Einzelnen werden überwiegend folgende Bausteine genutzt:

Hitze:

Instrument der Hitzeanwendung ist die „heiße Rolle“ (Abb. 7).

Lagerung:

Über therapeutische Lagerungen (Abb. 8) ist - neben der niedrig dosierten Initiierung des Bewegungsmusters der aufrechten Körperhaltung - immer auch eine Anregung der Infrastruktur zu erreichen. Ödeme benötigen eher Ruhe. Diesbezüglich ist Lagerung ein effektives Instrument der Behandlung. Wichtig ist es auch hier, NSB-orientiert zu arbeiten, dies bedeutet die Lagerung so aufrecht wie möglich und mit so viel Schonung wie nötig zu gestalten.

Heiße Rolle

Therapeutische Lagerung

Manuelle Ausknetungen

Abb. 7:
Einsatz der heißen Rolle zur Anregung des infrastrukturellen Systems
Abb. 8:
Globale therapeutische Lagerung zur Entlastung betroffener Strukturen (links),
an Nozizeptoren-Signale angepasste Variation der gleichen Lagerung (rechts)
mit ventraler Annäherung
Abb. 9:
Beispiel einer manuellen Ausknetung zur Anregung der lymphatischen Systems

Manuelle Maßnahmen:

In gleichem therapeutischen Sinn sind vorsichtige manuelle Ausknetungen einsetzbar (Abb. 9).

Patienteninformation:

Wichtig ist es, auch bei der Behandlung des postraumatischen sternosymphysalen Syndroms den Patienten über die Therapie und die Behandlungsstrategie zu informieren. Er muss um die Überlastungsproblematik und die notwendige Ruhe wissen (Abb. 10).

Abb. 10:
Wichtige Bestandteile der Patienteninformation bei Hauptaffferenz mechanisches Überlastungsödem
Abb. 11:
Bestandteile des ADL-Training bei Patienten mit einem mechanischem Überlastungsödem,
Schwerpunkt: Entlastungsmöglichkeiten erarbeiten

ADL-Training:

Im Vordergrund stehen Entlastungsstrategien und entlastende Lagerungen.

Entlastungsstrategie (Abb. 11) bedeutet beispielsweise belastende Situationen im Alltag zu vermeiden oder das Bewegungsmuster entlastend zu verändern. Unter der Annahme eines Überlastungsödems der Zehen- und Fußflexoren könnte dies zunächst der Verzicht auf Tätigkeiten mit deutlicher Plantaflexion sein wie z. B. das Autofahren als Fahrzeugführer, Klavierspielen (Pedale), Fahrradfahren oder Joggen. Darüberhinaus wird Patientinnen empfohlen, keine hochhackigen Schuhe zu tragen bzw. auf flache Schuhe mit fester Fersenführung zu achten, die Außenrotation der Beinachsen beim Gehen konsequent durchzuführen und beim Sitzen auf plantigrades Aufstellen der Füße in Verbindung mit korrekten Beinachsen zu achten.

Im Verlauf einer effektiven Therapie werden sich zwangsläufig die Befunde verändern. Weitere und andere Afferenzen werden nach Reduktion der Ödeme in den Vordergrund treten. Die aktuellen therapeutischen Maßnahmen müssen darauf abgestimmt werden. Entsprechend der Befundänderung kann ein Wechsel zu Therapiekaskade II mit der Betonung dekontraktiver Arbeit indiziert sein. Diese fließenden Übergänge werden durch eine fortlaufende subtile Funktionsanalyse entwickelt.

Literatur
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2. Brügger, A.: Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystems, G. Fischer-Verlag, Stuttgart 1986
3. Brügger, A.: Lehrbuch der funktionellen Störungen des Bewegungssystems, Brügger-Verlag GmbH, Zollikon und Benglen, 2000
4. Claussen,C.F., Aust G., Schäfer W.-D., von Schlachta I.: Atlas der Elektronystagmographie, Edition medicin & pharmacie, Dr. Werner Rudat & Co. Nachf., Hamburg 1992
5. Claussen, C.F.: Die funktionsorientierte neurootologische medizinische Begutachtung von Verkehrsunfallopfern nach einem HWS-Schleudertrauma, Berichte des 32. Deutschen Verkehrstages 1994, Deutsche Akademie für Verkehrswissenschaft, Hamburg 1994
6. Claussen, C.F., Claussen E.: Neurootologische Aspekte der medizinischen Begutachtung des HWS-Schleudertraumas, Vortrag auf Aufforderung, gehalten bei der 66 Jahresvers. d. Deutschen Gesellschaft für HNO-Heilkunde, K.-u.H.-Chir., am 31.05.1995 in Karlsruhe
7. Claussen, C.F., Claussen E.: Neurootologische Aspekte der medizinischen Begutachtung des HWS-Schleudertraumas, Neurootology Newsletter, 2, No.2, 1996
8. Claussen, C.F., Dehler R., Montazem A., Volle E.: Das HWS-Schleudertrauma – moderne medizinische Erkenntnisse, Uni-Med-Verlag, Bremen 1999
9. Claussen C.F., Die Entwicklung eines neuen medizinischen Einteilungsschema der HWS-Schleudertraumata anhand der CDMV-Skala, LVA Württemberg, Schriftenreihe zur Sozialversicherung, Band 18, 1999
10. Dehler R, Dehler F., Die Behandlung der Kopf-Hals-Beschleunigungsverletzung im kompetetiv-kinästhetischen Konzept, LVA Württemberg, Schriftenreihe zur Sozialversicherung, Band 18, 1999
11. Jenny, P.M., Untersuchungsergebnisse mit neurootologischen Methoden an einem Kollektiv unselektierter ungarischer Schleudertrauma-Patienten, LVA Württemberg, Schriftenreihe zur Sozialversicherung, Band 18, 1999
12. Montazem, A., Auswirkung eines Schleudertraumas auf die oberen Halswirbel ein- hergehend mit Instabilität am crabiocervicalen Übergang mit deren Folgen sowie Behandlungsmöglichkeiten, LVA Württemberg, Schriftenreihe zur Sozialversicherung, band 18, 1999
13. Otte, Andreas, Halswirbelsäulen-Schleudertraumata: Neue Wege, Springer-Verlag, Heidelberg 2001
14. Volle E., Montazem A., Strukturdefekte der ligamenta alaria in der offenen Funktionskernspintomographie, Manuelle Medizin 35, 1997
15. Volle E., Das HWS-Schleudertraumata: Eine neue Einteilung im rahmen der ersten drei posttraumatischen Monate, LVA Württemberg, Schriftenreihe zur Sozielversicherung Band 18, 1999
16. Volle E., Functional Magnetic Resonance Imaging – Video diagnosis of soft tissue traumata to the craniocervical joints and ligaments, International Tinnitus Journal 2000

Korrespondenzadresse:
Frauke und Dr. Ralf Dehler
FSZ für Brügger-Therapie Murnauer Konzept Nordse Reha-Klinik II
Wohldweg 7,
25826 St. Peter-Ording

Frauke Dehler
  • 1987 - 1989 Ausbildung zur Krankengymnastin/Physiotherapeutin an der Loges-Schule Bad Harzburg
  • anschließend Ausbildung in der Brügger-Therapie und Instruktorin am Forschungs- und Schulungszentrum Dr. Alois Brügger in Mumau unter der Leitung des Ehepaars Just
  • Physiotherapeutin in verschiedenen Kliniken und Praxen mit Schwerpunkten Intensivmedizin, Traumatoloige und Orthopädie mit Fortbildung in Manueller Medizin, Funktioneller Bewegungslehre, McKenzie und Suggestopädagogik
  • 1997 zusammen mit Dr. Ralf Dehler Angliederung des FSZ Dr. Alois Brügger Murnau an die Nordsee Reha-Klinik II in St. Peter-Ording
  • seither Leiterin des Forschungs- und Schulungszentrums für Brügger-Therapie, Murnauer Konzept, St. Peter Ording

Dr. med. Ralf Dehler

  • 1982 - 1989 Medizinstudium in Würzburg, anschließend Weiterbildung zum Facharzt für Orthopädie und Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin sowie Ausbildung in Manueller Medizin
  • operative Ausbildung in der BG-Unfallklinik Murnau und in der handchirurgisch traumatoloigschen Abteilung der Rheumaklinik Oberammergau
  • Ausbildung und weiterführend Tätigkeit als ärztlicher Instruktor des Forschungs- und Schulungszentrums Dr. Alois Brügger in Murnau
  • 1995 Itd. Oberarzt der Nordsee Reha-Klinik II in St. Peter-Ording
  • seit 1997 und der Angliederung des FSZ an die Klinik dessen ärztlicher Leiter
  • seit 1998 Chefarzt der Nordsee Reha-Klinik II in St. Peter-Ording
  • seit Oktober 2001 ärztlicher Direktor des Nordee-Reha-Klinikums St. Peter-Ording, Klinik I und Klinik II

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Krankengymnastik - Zeitschrift für Physiotherapeuten 11/2001

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