Nukleotomie

Die postoperative Behandlung nach Nukleotomie entsprechend der Brügger-Therapie im Murnauer-Konzept*

J. Schuchert

Forschungs- und Schulungszentrum für Brügger-Therapie im Murnauer Konzept an der Nordsee-Reha-Klinik II, St. Peter-Ording
(Schulleitung: Frauke Dehler, Ilse Just, ärztlicher Leiter: Dr. med. Ralf Dehler, Dr. med. Eberhard Just)

Zusammenfassung:

Die rehabilitative Behandlung von Patienten nach Nukleotomie konzentriert sich darauf, das Gleichgewicht im gesamten muskuloskelettalen System wiederherzustellen. Besonders berücksichtigt wird dabei der Gedanke des nozizeptiven somatomotorischen Blockierungseffekts (NSB) nach Brügger. In diesem ganzheitlich ausgelegten Behandlungskonzept werden zunächst in einer konsequenten Funktionsanalyse die muskulären Störfaktoren aufgesucht.
Bei der Behandlung wird die gesamte Palette der physiotherapeutischen Möglichkeiten einschließlich intensiver Alltagsschulung (ADL) eingesetzt.

Schlüsselwörter: Nukleotomie, Brügger-Therapie, Postnukleotomie-Syndrom


* Vortrag beim Kongress „Brügger-Therapie im Murnauer-Konzept“, Mai 2001 in St. Peter-Ording


Der Schmerz muss durch die Operation keineswegs beseitigt sein!

Nicht selten beobachten wir Patienten, bei denen durch die Nukleotomie der „Störfaktor Bandscheibe“ beseitigt wurde, die aber parallel hierzu noch weitere muskuläre Störfelder haben, die auch post-operativ ein persistierendes lumboischialgiformes Schmerzsyndrom unterhalten können. Häufig haben permanente krumme und biomechanisch ungünstige Körperhaltungen ja auch gerade eben zum Bandscheibenvorfall geführt, während sich gleichzeitig die muskulären Defizite aufgestaut haben, die eben nicht einfach „wegoperiert“ werden können und die nun, nach erfolgreicher Nukleotomie, von Rangplatz 2 auf Rangplatz 1 in der Störfaktorskala gerutscht sind. Damit müssen arthrotendomyotische Schonprogramme neu gestaffelt und angepasst werden, womit es zu einem weiterhin bestehenden, ggf. geringfügig veränderten Schmerzbild pseudo-radikulärer Natur kommen kann. So kann z. B. ein OG-Effekt (Obolenskaja-Goljanitzki-Effekt) der Bauchmuskeln oder eine muskuläre Kontraktur des M. tibialis posterior zu einer postoperativ anhaltenden Lumboischialgie führen.
In unserem postoperativen Behandlungskonzept für bandscheibenoperierte Patienten geht es im Besonderen darum, diese fortbestehenden muskulären Störfaktoren in der Funktionsanalyse nach Brügger aufzusuchen und den Patienten durch Erarbeiten neuer Bewegungsmuster – abgestimmt auf seinen Alltag – aus seiner gewohnten krummen Körperhaltung herauszuführen. Erst damit kann das eigentliche Problem, deren Auswirkungen zunächst der Hausarzt, dann der Radiologe, schließlich der Operateur und zuletzt der Rehabilitationsmediziner sehen, dann letztlich kausal behandelt werden.

Die eigentliche Arbeit mit Patienten nach Bandscheibenoperation ist immer am Gedanken des NSB orientiert

Damit ist unseren Patienten bisweilen weitaus mehr Bewegungsspielraum in der täglichen Behandlung erlaubt als bislang geglaubt. Das „Zauberwort“ heißt hierbei: Dosierung.

Durch Arbeiten und Beobachten, das am nozizeptiven somatomotorischen Blockierungseffekt (NSB) orientiert ist, können Überdosierungen häufig vermieden werden - zumindest die auf der Behandlerseite. Die Beobachtung der NSB-Zeichen (Schmerz / Ausweichbewegung / Zahnradphänomen / Änderung der Infrastruktur) sind dabei ein wichtiger Gesichtspunkt in der Behandlung. Schwieriger wird es allerdings mit den „Dosierungen“, die sich der Patient oder die Patientin selbst „auferlegen“ durch den annähernd 20 Stunden dauernden Bewegungs-Alltag ohne physiotherapeutische Begleitung.

Die Behandlungskomponenten (Abb. 1)

1. Einzelkrankengymnastik:

An erster Stelle steht hier die afferenzbezogene, NSB-orientierte Behandlung mit Hilfe von Kontrollbefunden im Rahmen einer fortgesetzten und aktualisierten Funktionsanalyse.
Behandlungsschwerpunkt sind hierbei nicht eine allgemeine „Kräftigung der Rumpfmuskulatur“, sondern vielmehr die Beseitigung individueller, schmerzauslösender oder bewegungseinschränkender Afferenzen insbesondere muskulärer Art sowie die Bahnung der aufrechten Körperhaltung. Die Frequenz der Behandlung richtet sich hierbei nach der Ausprägung des Beschwerdebildes sowie nach den Funktionseinschränkungen. Den Patienten werden entsprechende Hausaufgabenprogramme mitgegeben, um den Gedanken der Eigenverantwortlichkeit für das gesundheitliche Befinden zu entwickeln bzw. zu schulen.

Behandlungskomponenten


Einzelkrankengymnastik

Gruppen-Gymnastik

Medizinische Trainingstherapie

Rückenschule

ADL-Training

Fangopackungen

Massagen

Hitzeanwendungen

Lokale Infiltrationen

Abb. 1:
Behandlungskomponenten
für Nukleotomiepatienten
in der Brügger-Therapie
im „Murnauer-Konzept“

Therapeutische Maßnahmen

I. Zusätzliche Afferenz - Biegespannung

- Globale Dekontraktionsmaßnahme
- Globale aufrichtende Übungen
- ADL-Training

II. Zusätzliche Afferenz - Muskuläre Kontrakturen

- Spezifische Dekontraktionsmaßnahmen
- Manuelle Dekontraktionen
- ADL-Training
- Wärmeapplikationen

III. Zusätzliche Afferenz - Mech. Überlastungsödeme

- Manuelle Ausknetungen
- Hitzeanwendungen
- ADL-Training
- Therapeutische Lagerungen
- Ärztliche Infiltrationen

Abb. 2:
Therapeutische Maßnahmen in der Brügger-Therapie nach Murnauer Konzept

Je nach Afferenzart bzw. Behandlungsstadium werden unterschiedliche therapeutische Maßnahmen durchgeführt (Abb. 2):

Zusätzliche Afferenz – Biegespannung:

Beim Patienten, der nach Nukleotomie nur noch wenig Schmerzen hat, genügen in der Regel diese drei Punkte, wenn die Restbeschwerden z. B. noch durch Biegespannungen der Wirbelsäule verursacht werden. Im Bedarfsfall werden ergänzend memory-tape-Streifen diagonal auf die Rückenpartie geklebt, um auch hierüber immer wieder die aufrechte Körperhaltung zu bahnen bzw. zu unterstützen.

Abb. 3:
Global aufrichtende Übungen mittels Funktiontrainer XB nach Dr. Just
Abb. 4:
Spezifische Bauchmuskeldekontraktionsübung
mittels Therabandwiderstand

Zusätzliche Afferenz – Muskuläre Kontrakturen:

Diese Vorgehensweise hat sich bewährt, wenn weiterbestehende muskuläre Kontrakturen nach erfolgter Nukleotomie (z. B. in einem der Lumbalsegmente) im Mittelpunkt der nozizeptiven Meldungen stehen.

Bei der Anwendung von Wannenbädern zur globalen Muskelerwärmung sollte darauf geachtet werden, dass der Patient in der Wanne eine entsprechende, die aufrechte Körperhaltung bahnende Lagerung erfährt (z. B. durch die lordosierende Unterstützung von aufblasbaren Lagerungskissen im LWS-Bereich).

Zusätzliche Afferenz – Mechanisches Überlastungsödem

Insbesondere bei schwer therapierbaren OG-Effekten (Obolenskaja-Goljanitzki-Effekt) oder auch bei mechanisch bedingten Überlastungsödemen in der Muskulatur sind diese therapeutischen Schritte hilfreich. Mit dem Fortschreiten der Behandlung eines OG-Effekts kann dieser dann in den Status einer muskulären Kontraktur übergehen. Diese zusätzlichen Afferenzen sind häufig auch kombiniert anzutreffen, sodass im Verlauf der Behandlung die einzelnen Maßnahmen nicht immer so streng getrennt werden können.

Nicht selten finden wir bei Patienten mit einem so genannten „Postnukleotomiesyndrom“ bislang unerkannte muskuläre Kontrakturen oder auch mechanisch bedingte Überlastungsödeme (häufig im Bereich der Gesäß- und Bauchmuskulatur), die dann ein hartnäckiges, therapierefraktäres Schmerzsyndrom über viele Jahre unterhalten können und häufig chronifizieren. (Leider passiert es auch, dass gerade diese Patienten mit langen Schmerzanamnesen immer wieder zu Unrecht in eine psychosomatische Ecke gedrängt werden oder ihnen ein Rentenbegehren unterstellt wird).

Ziele der postoperativen Einzel-Behandlung

2. Gruppengymnastik:

Ziel ist hierbei, in Gruppen zwischen 10 - 15 Patienten zu Wasser und zu Lande neue Bewegungsabläufe bewusst zu machen, um durch die biomechanisch vorteilhaftere aufrechte Körperhaltung neue Bewegungsmuster zu initiieren und zu schulen, Dekontraktionsimpulse zu vermitteln und ein rückenfreundliches Alltagsverhalten anzubahnen.
Inhaltlich unterteilen sich die Gruppen in eine Rückenschmerzgruppe und in eine Rückengruppe für Patienten, die postoperativ kaum noch oder nur noch sehr wenig Schmerzen haben. Damit wird der Gruppenhomogenität weitestmöglich Rechnung getragen.

Die Elemente der Rückenschmerzgruppe im Trockenen
sind hierbei analog zu den Inhalten, wie sie in der Einzelbehandlung vermittelt werden:

Darüber hinaus werden folgende Behandlungseinheiten integriert:

Abb. 7:
Global aufrichtende Bewegungsübungen im Wasser

Die Rückengruppe im Trockenen unterscheidet sich im Wesentlichen durch die Intensität der einzelnen Übungen, zusätzlich werden hier auch Gymnastikgeräte verwendet.

In den Rückengruppen im Bewegungsbad (Abb. 7) liegt der Behandlungsschwerpunkt im

Erleichtern bzw. Festigen des oben Gesagten mit Hilfe des Wasserauftriebs bzw. des Wasserwiderstandes.
Hier werden dann weitere Hilfsmittel wie Poolballs oder Schwimmbretter eingesetzt.

3. Brügger-orientierte medizinische Trainingstherapie (MTT):

Für Patienten, bei denen die Operation schon mehrere Wochen zurückliegt, kann mittels der Brügger-orientierten MTT ein entsprechendes Training – wieder unter Beobachtung von NSB-Zeichen - durchgeführt werden, um eine

Die Erfahrung zeigt auch hier, dass bereits relativ frisch operierte Patienten einem entsprechenden Training zugeführt werden können, sofern sowohl Therapeut als auch Patient die Zeichen der Überdosierung streng beachten. Die „Schmerzgrenze“ soll hierbei nicht erreicht werden.

4. „Rückenschule“

Entsprechend den von Dr. Brügger erarbeiteten biomechanischen Überlegungen zur Optimierung von rückengerechtem Alltagsverhalten wird den Patienten am Beispiel von Alltagsbewegungen rückenschonendes Bewegungsverhalten vermittelt. Hier sind die Aspekte des motorischen Lernens ein ganz wesentlicher Gesichtspunkt, z. B. das Arbeiten über Differenzen (vorher / nachher), Übungswiederholungen, Variabilität der Übungen (z. B. aufrechte Körperhaltung in vielen verschiedenen Situationen üben), Transferoptimierung Übungssituation / Alltagsverhalten, Komponententraining (Lernen von Bewegungen in mehreren kleinen Schritten), mentales Training u.v.m.

5. Training von Alltagsaktivitäten

Sowohl im Rahmen der Einzelbehandlung als auch in der Rückenschule werden die für den Patienten individuellen Alltags- und Arbeitsplatzsituationen simuliert und dem Patienten nach den aktuellen Gesichtspunkten des Motor Learning (s. o.) vermittelt.

6. Fango

Nachdem im Rahmen der Funktionsanalyse muskuläre Störfaktoren im Sinne einer Kontraktur identifiziert wurden, werden afferenzbezogene Fangopackungen (häufig im Bereich der ventralen Spange, des Bauches und der Gesäßmuskulatur) appliziert. Auch während der physiotherapeutischen Einzelbehandlung wird parallel hierzu mit Wärmepackungen gearbeitet.

7. Massagen

Ebenso werden Massagen afferenzbezogen eingesetzt. Ein Beispiel hierzu: Klagt ein Patient über anhaltende Rückenschmerzen mit teilweise pseudoradikulärer und / oder radikulärer Ausstrahlung, haben sich Massagen der Bauchmuskulatur sehr bewährt, wenn sich diese in der Funktionsanalyse als eine muskuläre Afferenz (z. B. als Kontraktur) herauskristallisiert hat.

8. Hitze

Bei mechanischen Überlastungsödemen in den muskulären Anteilen sowie an den muskulären Insertionen am Knochen (die Ödeme sind im Rahmen der Untersuchung teilweise sogar makroskopisch sichtbar und palpabel!) haben sich die heiße Rolle und auch das vom Patienten selbst durchzuführende heiße Abduschen der betroffenen Regionen (zur Anregung des Axonreflexes) bewährt. Ganz häufig finden wir z. B. Insertionstendopathien am proximalen Oberschenkel, die (fälschlicherweise) gerne als „Bursitis trochanterica“ gedeutet werden, allerdings nach unserer Auffassung häufig Ausdruck eines in seiner Dekontraktionsfähigkeit gestörten Glutaeus sind und sich durch die Applikation von heißen Rollen deutlich bessern, wo so manche Spritze in die Bursa bereits versagt hat.

9. Ärztliche Beratung / Therapie

Die Ärztin/der Arzt trifft die Anordnungen und überwacht den Therapieverlauf in enger Abstimmung mit den Behandlern. Im Einzelfall werden muskuläre Injektionen (z. B. mit Scandicain oder Carbostesin) angewandt, wenn hartnäckige muskuläre Ansatzreize vorliegen. Der Therapieerfolg lässt sich hierdurch manchmal beschleunigen oder auch stabilisieren. Die enge Abstimmung mit dem Therapeuten ist in solchen Fällen eine Grundbedingung, außerdem fühlt der Patient sehr genau, wenn ein gut eingespieltes und sorgfältig aufeinander abgestimmtes therapeutisches Team um seine Gesundheit bemüht ist.

10. Medikamentöse Hilfen

In der unmittelbar postoperativen Phase ist es bisweilen notwendig, die Behandlung analgetisch zu unterstützen. Bewährt haben sich hier die gängigen Analgetika und Antiphlogistika der neueren Generation, gelegentlich auch eine kurzzeitige Steroidtherapie. Ziel dieser pharmakologischen Therapie ist eine raschere Abschwellung der postoperativ bisweilen noch ödematös geschwollenen und damit gereizten Nervenwurzel. Darüber hinaus werden ergänzend die allgemeinen Standardbehandlungen der konservativen „Bandscheibentherapie“ im Einzelfall angewandt, so z. B. absteigende Stangerbäder zur Schmerzreduktion, warme Wannenbäder mit entsprechenden balneologischen Zusätzen zur muskulären Entspannung, Interferenzstrombehandlung der autochthonen Rückenmuskulatur zur schnelleren Tonisierung wie auch psychologische Unterstützung zur besseren Schmerzverarbeitung bei Patienten mit langjähriger Schmerzanamnese und wenig Besserung durch eine Erst-, Zweit- oder gar Dritt-Nukleotomie.

Zusätzlich werden im Rahmen der sozialmedizinischen Beratung gemeinsam mit dem Patienten die beruflichen Belastungen und Zukunftsvorstellungen analysiert und besprochen und im Bedarfsfall die Empfehlung für berufsfördernde Leistungen (wie z. B. Arbeitsplatzwechsel oder Umschulungsmaßnahmen) zusammen mit dem Rehabilitationsberater an den zuständigen Rentenver- sicherungsträger weitergeleitet.

Fazit

Die Post-Nukleotomie-Behandlung nach der Brügger-Therapie im Murnauer Konzept unterscheidet sich von anderen Methoden dadurch, dass der frühfunktionelle Aspekt in der Behandlung betont wird und ein individuelles ADL-Training fester Bestandteil der Therapie ist, um frühestmögliche Alltags- und später dann auch Berufsbelastbarkeiten zu erzielen und dem Patienten auch nach einer Bandscheibenoperation ein positives Lebensgefühl zu vermitteln. Wir empfehlen den Patienten - auch mittels schriftlicher Anregungen - Sport zu treiben und an den gelernten Bewegungsmustern eigenständig weiterzuarbeiten. Letztendlich wird versucht, dem Patienten für seine weitere berufliche wie auch private Lebensplanung neue Perspektiven aufzuzeigen, sodass er sich auch nach einer Nukleotomie weiterhin als eine vollwertige und in aller Regel vollschichtig leistungsfähige Persönlichkeit wahrnehmen und akzeptieren kann.

Korrespondenzadresse:
Dr. med. Joachim Schuchert
Forschungs- und Schulungszentrum für Brügger-Therapie im Murnauer-Konzept
Nordsee-Reha-Klinik II
Wohldweg 7
25826 St. Peter-Ording

  • 1983 - 1990 Studium der Humanmedizin in Ulm mit anschließender neunjähriger Assistenz in orthopädischen und unfallchirurgischen Fachkliniken in Süddeutschland und in Leipzig. Sportmedizinische Zusatzausbildung

  • parallel Ausbildung als Chirotherapeut mit Arbeit als Instruktor in der MWE in Isny-Neutrauchburg

  • 1999 Prüfung zum Facharzt für Orthopädie

  • seit Mitte 1999 Oberarzt an der Nordsee Reha-Klinik II in St. Peter-Ording

  • Ausbildung zum Brügger-Therapeuten 2000 abgeschlossen, seither als ärztlicher Instruktor am Forschungs- und Schulungszentrum für Brügger-Therapie im Murnauer Konzept in St. Peter-Ording tätig


Dr. med.
J. Schuchert


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Krankengymnastik - Zeitschrift für Physiotherapeuten 11/2001

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