Differentialdiagnostik

Differentialdiagnostische Interpretation klinischer Untersuchungsbefunde aus der Sicht eines Brüggertherapeuten*

Andreas Weiß

(Forschungs- und Schulungszentrum für Brügger-Therapie im Murnauer Konzept (Schulleitung: Frauke Dehler, Ilse Just, ärztliche Leiter: Dr. Ralf Dehler, Dr. Eberhard Just))

Zusammenfassung

Grundlage einer erfolgreichen Therapie von Schmerzsyndromen am Bewegungssystem ist die genaue Kenntnis der Diagnose. Neben den umfangreichen bildgebenden Untersuchungsverfahren, die immer noch vielfach ungerechtfertigt in den Mittelpunkte gestellt werden, kommt im Rahmen der Diagnostik der klinischen Untersuchung eine bedeutende Rolle zu.

Anhand von drei Beispielen wird die Möglichkeit unterschiedlicher Interpretation differenziert erhobener klinischer Befunde dargestellt. Die Gültigkeit der verschiedenen Auslegungen wird hinterfragt und am Beispiel des Brüggerkonzepts eine Verfahrensweise vorgestellt, die das therapeutische Vorgehen sichert.

Schlüsselwörter:
Brügger-Therapie, Funktionsanalyse, Schmerzsyndrome am Bewegungssystem


* Vortrag beim Kongress „Brügger-Therapie im Murnauer-Konzept“, Mai 2001 in St. Peter-Ording Forschungs- und Schulungszentrum für Brügger-Therapie im Murnauer Konzept


Bildgebende Verfahren haben nur eine relative diagnostische Aussagekraft

Bei schmerzhaften Erkrankungen (Schmerzsyndromen) am Bewegungssystem fordern vielfach nicht nur Patienten eine umfassende bildgebende Diagnostik, die ihnen die Ursache ihrer Beschwerden scheinbar anschaulich vor Augen zu führen vermag. Auch Ärzte klammern sich noch immer an die vielfältigen Befunde bildgebender Diagnoseverfahren auf der Suche nach Erklärungen für die Beschwerden ihrer Patienten. Dabei ist die einschlägige Literatur, die auf den relativen Stellenwert radiologischer, computer- oder kernspintomographischer und sonographischer Befunde hinweist, hinlänglich bekannt.

Mit einem sehr komplexen Schonprogramm schützt der Organismus geschädigte Strukturen

Das Konzept der Funktionserkrankungen des Bewegungsapparates nach Brügger (4) geht dabei davon aus, dass es unter dem Einfluss unterschiedlichster Störfaktoren des Organismus gesetzmäßig und systematisch zur zentralnervösen Organisation eines Schonprogramms kommt: des nozizeptiven somatomotorischen Blockierungseffekts (NSB). Dieses Schonprogramm sorgt dafür, dass unter Würdigung der Schonungsbedürftigkeit der gestörten oder geschädigten Strukturen (der sog. Störfaktoren) das angestrebte Handlungsziel erreicht wird.

Anhand von drei klinischen Untersuchungsbefunden werden deren Interpretationsmöglichkeiten gegenübergestellt

Das Ergebnis dieser Interpretationsanayse wird einer Auslegung gegenübergestellt, die auf dem Brüggerkonzept begründet ist. Die Wertigkeit der vereinzelt als pathognomonisch für eine Krankheit kennzeichnend dargestellten Befundkonstellationen wird diskutiert und es werden Konsequenzen für ein kontrolliertes therapeutisches Vorgehen aufgezeigt.

Beispiel 1:

Eine 25-jährige Verwaltungsangestellte, die in Ausübung ihres Berufes ständig lang andauernden Sitzbelastungen ausgesetzt ist, klagt über zunehmende Rückenschmerzen mit Ausstrahlung in die rechte Gesäßhälfte. Verstärkt wären diese Beschwerden bei zügigem Gehen und längerem Stehen. Beim Liegen auf der Seite erfahre sie eine deutliche Linderung. An dem vorangegangenen Wochenende habe sie auf der Leiter stehend zwei Zimmerdecken in ihrer Wohnung gestrichen. Zweimalig sei sie dabei recht heftig beim Heruntersteigen von der Leiter auf den rechten Fuß aufgetreten, sei aber nicht gestürzt.

Interpretation der Ergebnisse

a) Aus der Sicht des Manualtherapeuten

würde auf der Grundlage eines derartigen differenziert erhobenen klinischen Befundes als Genese des Beschwerdebildes eine Störung der Kreuzdarmbeingelenkfunktion anzunehmen sein. Eine weiter gehende Differenzierung zwischen einer Beckenverwringung mit Iliosakralgelenkverschiebung und einer Iliosakralgelenkblockierung ist in vielen Fällen nicht exakt vorzunehmen. Das Überwiegen von Blockierungssymptomen wie dem Federungs- und Rütteltest, der Druckempfindlichkeit des Iliosakralgelenks und das positive Patrick-Zeichen sprächen aber nach Eder/Tilscher (5) eher für das Vorliegen einer Blockierungssymptomatik.

b) Demgegenüber könnte ein Brüggertherapeut

zu einer gänzlich abweichenden Erklärung und damit auch Wertung der oben dargestellten Befunde kommen. Auf der Grundlage der von ihm ergänzend durchgeführten Funktionsanalyse könnte er in dem vorliegenden Fall die Genese dieses Beschwerdebildes in einer Kontraktur der zehen- und fußflektierenden Muskelgruppen rechts, einer Kontraktur der Bauchmuskulatur und einem begleitenden Symphysenansatzreiz rechts sehen. Die o. g. Befunde wären, ausgehend von einer derartigen Genese und basierend auf dem modellhaften Brügger-Konzept als Ausdruck der arthro-tendomyotischen Reaktion für ihn schlüssig zu erklären.

Beispiel 2:

Ein 34-jähriger Frisör klagt über langsam zunehmende bewegungsabhängige Schulterschmerzen rechts, die anfänglich im Bereich des M. deltoideus Ansatzes und im weiteren Verlauf sich über die gesamte Schulter ausgebreitet hätten. Zunehmend seien diese Schmerzen mit einer Bewegungsbeeinträchtigung im rechten Schultergelenk verbunden. Seit einigen Tagen bemerke er zudem, dass die Schmerzen auch beim Liegen auf dem Rücken und auf der rechten Seite aufträten. Liegen auf der linken Seite hingegen sei nahezu beschwerdefrei möglich. Zur Vorgeschichte berichtet er, vor ungefähr drei Wochen ausgeglitten zu sein und sich dabei gerade noch über den gestreckten rechten Arm abgefangen zu haben.

Untersuchungsergebnisse

Interpretation der Ergebnisse

a) Aus Sicht der Manualtherapie/konservativen Orthopädie

Aufgrund der ananmnestischen Angaben eines drei Wochen zuvor stattgehabten Traumas der rechten Schulter mittels axialer Stauchung beim Sturz auf die rechte Hand sowie der typischen Bewegungseinschränkung der Schulter entsprechend dem Kapselmuster wären diese Untersuchungsbefunde gemäß den Ausführungen von Cyriax (7) als Ausdruck einer traumatischen Arthritis der rechten Schulter zu interpretieren.

b) Ein Brüggertherapeut könnte nun wiederum

zu einer anderen Mutmaßung bezüglich der Genese des Beschwerdebildes gelangen. So könnte die von ihm ergänzend durchgeführte Funktionsanalyse den Schluss nahelegen, dass eine mechanisch induzierte Überlastung der Finger- und Daumenflexoren sowie der opponierenden Muskeln rechts stärker als links als Ursache anzunehmen sind. Als auslösende Belastungssituation kann hierbei entweder die abrupte Überstreckung der Hand beim Abfangen des Sturzes oder auch die monoton gleichförmige Belastung des Frisörberufs betrachtet werden.

Beispiel 3:

Ein 39-jähriger Taxifahrer klagt über diffuse Schmerzen im Bereich der rechten Schulter, die sich über die Oberarm-Innenseite und seit kurzem auch bis über den palmarseitigen Unterarm ausbreiteten und in den letzten Wochen langsam genommen haben. Die Schmerzen seien im Verlauf des Arms mit Kribbelparästhesien und einem gelegentlichen Schwächegefühl verbunden. Auftreten würden diese Probleme bevorzugt im Liegen, wenn seine Frau sich auf seinen abgespreizten Oberarm lege, aber auch beim abendlichen Fernsehen, wenn er auf dem Rücken liegend zur Unterstützung seines Kopfes die Hände unter das Hinterhaupt lege. Gleichsam Beschwerde provozierend seien alle Arbeiten, die er mit der rechten Hand über Schulterhöhe auszuführen habe. Eine wesentliche Bewegungsbeeinträchtigung der Schulter verspüre er nicht.

Untersuchungsergebnisse

Interpretation der Ergebnisse

a) Aus Sicht der Manualmedizin/konservativen Orthopädie

Ein derartig differenzierter Befund kann gemäß Winkel (8) ein Kompressionssyndrom der oberen Thoraxapertur auf der Grundlage einer Kompression des Gefäß-Nervenbündels in der korako-thorako-pektoralen Durchtrittsstelle vermuten lassen (Pectoralis-minor-Syndrom). Primär verantwortlich für die Schmerzen, Kribbelparästhesien und die subjektive Kraftminderung seien dabei eine Verminderung und Beeinträchtigung der Mikrozirkulation des Plexus brachialis und die Irritation seiner sympathischen Fasern.

b) Aus Sicht der Funktionsanalyse (Brügger)

Eine in Ergänzung zu dieser Untersuchung durchgeführte Brüggersche Funktionsanalyse könnte diese Verdachtsdiagnose in Frage stellen. Der aufgrund der Auffälligkeiten bei der Gangabwicklung und der spontanen Rumpfhaltung aufgekommene Verdacht, dass monotones, tiefes Sitzen im Auto (Taxifahrer) Kontrakturen der Adduktoren und Hüftflexoren sowie der kurzen Nackenmuskulatur verursacht haben, könnte durch dieses spezifische diagnostische Instrument erhärtet werden. Durch eine derartige Pathogenese ließen sich auf der Grundlage der Funktionskrankheiten des Bewegungssystems nach Brügger nicht nur die Beschwerdesymptomatik des Patienten erklären, sondern auch die differenzierten Einzelbefunde als Ausdruck der arthrotendomyotischen Reaktion verstehen.

Nur der Erfolg zeigt, ob der Befund zutreffend interpretiert worden ist

Alle drei Beispiel illustrieren, dass identische, differenziert erhobene klinische Untersuchungsbefunde auf der Grundlage unterschiedlicher Krankheitsmodelle verschieden interpretiert werden können. Das gäbe konsekutiv zu sehr unterschiedlichem therapeutischen Vorgehen Anlass. Unsere Erfahrung lehrt uns, dass zumindest für die oben ausgeführten Beispiele keine der dargelegten Befundinterpretationen einen Anspruch auf immerwährende Gültigkeit erheben kann. Die Validität der spezifischen Interpretation eines differenziert erhobenen klinischen Untersuchungsbefundes zu überprüfen, erweist sich als ausgesprochen schwierig. Zu komplex sind die Verknüpfungen neurophysiologischer Mechanismen und biomechanischer sowie biodynamischer Verhältnisse, um auf der Grundlage einzelner gesicherter neuroanatomischer Beziehungen oder biomechanischer Betrachtungen gleichsam monokausal einen gesicherten Beweis zu führen. Allenfalls könnte der klinisch zu beobachtende Erfolg einer Therapie, die auf der gemutmaßten Genese beruht, darauf hinweisen, dass die Untersuchungsbefunde zutreffend interpretiert worden sind.

Eine Probebehandlung kann die diagnostischen Vermutungen stützen

Auch Eder und Tilscher (2) betonten den hohen Stellenwert der Probebehandlung für die Sicherung einer Diagnose. Kritische Details aus dem klinischen Untersuchungsprogramm seien nur Anhaltspunkte, die den Gedankenduktus in eine gewisse Richtung leiten und es damit erleichtern, weitere Leitsymptome zielgerichtet aufzufinden. Durch die Untersuchung werde zwar eine erste nosologische Einordnung des Beschwerdebildes möglich, aber erst die Probebehandlung trage zur Sicherung der Diagnose bei.

Das Brügger-Konzept verknüpft Diagnostik und Therapie eng miteinander

Die Funktionsananlyse (4) als spezifisches diagnostisches Instrumentarium im Brüggerkonzept geht primär über eine reine Statuserhebung hinaus. Sie verknüpft von Beginn an Diagnostik und Therapie sehr eng. Anhand von anamnestischen Angaben und Informationen aus der Inspektion des Patienten werden Vermutungen zu Art und Ort des oder der Störfaktoren angestellt, die so genannte Arbeitshypothese wird erstellt. Sie dient als Grundlage für den weiteren Verlauf der Funktionsanalyse. In ihr wird überprüft, inwieweit eine spezifisch auf den gemutmaßten Störfaktor Einfluss nehmende diagnostische Maßnahme die vorliegende Funktionsstörung zu beeinflussen vermag (z. B. einen vergrößerten Finger-Boden-Abstand oder eine schmerzhafte Armelevation, die als Kontrollbefunde bezeichnet werden). Haben sich die Kontrollbefunde verbessert, so ist ein Störfaktor gefunden und bereits ein erster Weg zum Einstieg in die Therapie aufgezeigt. Haben sich hingegen die Kontrollbefunde verschlechtert oder sind sie unverändert geblieben, so muss die Suche nach relevanten Störfaktoren fortgesetzt werden.

Empirisch werden Brüggers Aussagen täglich bestätigt

Dadurch, dass der Einfluss therapeutischer Maßnahmen auf Kontrollbefunde beurteilt wird, kommt die Funktionsanalyse nach Brügger der von Tilscher genannten Forderung nach einer Probebehandlung ein Stück weit nach. Ob aber die Aussage zur Genese des Beschwerdebildes richtig ist, kann auch durch unsere Vorgehensweise bei der Funktionsanalyse nicht als bewiesen angesehen werden. Aufgrund der komplexen Einflüsse unserer diagnostischen Maßnahmen auf das Bewegungssystem und das steuernde Nervensystem, die bislang keineswegs systematisch geklärt noch in ihrem Stellenwert hinreichend sicher einzuordnen sind, können auch ihre Auswirkungen auf den Organismus nur auf der Grundlage modellhafter konzeptioneller Vorstellungen erklärt aber nicht bewiesen werden. So kann z. B. nicht sicher differenziert werden, ob bei einer Bewegungsführung entsprechend einer Form des Upper Limb Tension Test (ULTT) eine Mobilisation neurale Strukturen, eine Dekontraktion der den Schultergürtel protrahierenden und adduzierenden Muskeln oder eine Gelenk mobilisierende therapeutische Komponente im Vordergrund steht, und damit maßgeblich die Verbesserung eines Kontrollbefundes erklärt. Noch weit schwerer ließe sich der Stellenwert dabei provozierter propriozeptiver Afferenzen auf die zentralnervöse Organisation der Bewegung sowie damit eng verknüpfter vegetativer Regulationsmechanismen im weitesten Sinne erklären. Somit müssen wir akzeptieren, dass auch das Konzept nach Brügger – wie viele andere Konzepte auch – bislang und wohl auch noch lange Zeit den klassisch naturwissenschaftlichen Beweis schuldig bleibt.

Empirisch finden wir aber in unserer täglichen Arbeit zentrale Aussagen Brüggers ständig bestätigt. Mit seinem Konzept haben wir ein Instrument zur Verfügung, in einem unvergleichlichen Umfang komplexe Beschwerdebilder zu verstehen und auf der Grundlage einer mutmaßlichen Genese zu erklären. Darüber hinaus erreichen wir durch die Integration der Funktionsanalyse in jede Phase unserer Therapie eine relativ große therapeutische Sicherheit.

Literatur
1. Hackenbroch, M.H.: Bildgebende Verfahren zur Untersuchung der Wirbelsäule. Aktuelle Schwerpunkte der Orthopädie (1994), S. 1 - 7, Georg Thieme Verlag Stuttgart New York

2. Eder, M., Tilscher, H.: Schmerzsyndrome der Wirbelsäule, 5.Aufl., Hippokrates Stuttgart (1991)

3. Boden SD., McCowin PR., Davis DO., Dina TS., Mark AS., Wiesel S.: Abnormal magnetic resonance scans of the cervical spine in assymptomatic subjects. J Bone Joint Surg (Am) 72 (1990): 1178

4. Brügger, A.: Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystemes, 2. Aufl., Gustav Fischer Verlag Stuttgart New York (1980)

5. Eder, M., Tilscher, H.: Chirotherapie, 2. Aufl., Hippokrates Stuttgart (1990)

6. Lewit, K.: Manuelle Medizin, 6. Aufl., Johann Ambrosius Barth (1992)

7.Cyriax, J.: Textbook of orthopedic medicine. Vol.I. Diagnosis of soft tissue lesions. Bailliere Tindall, London (1978)

8. Winkel D, Fisher S, Vroege C: Nichtoperative Orthopädie der Weichteile des Bewegungsapparates Teil 2, Gustav Fischer Verlag Stuttgart New York (1985)

Korrespondenzadresse:
Dr. med Andreas Weiß
Forschungs- und Schulungszentrum für Brüggertherapie im Murnauer Konzept
Nordsee Reha Klinik II
Wohldweg 7
25826 St. Peter-Ording

  • 1979 – 1985 Studium der Humanmedizin an der MH Hannover mit anschließender Assistenz in der Allgemein- und Unfallchirugie und in der Orthopädie, seit 1992 Facharzt für Orthopädie

  • seit 1992 ltd. Oberarzt im Orthopädischen Reha-Zentrum Bad Salzdetfurth, 1994 Zusatzbezeichnung Chirotherapie

  • seit 1995 ärztlicher Mitarbeiter im FSZ für Brügger-Therapie im Murnauer Konzept in St. Peter-Ording

  • 1997 Zusatzbezeichnung Sozialmedizin und Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin

  • Weiterbildungen: Manuelle Medizin, Cyriax, McKenzie, Funktionskrankheiten des Bewegungssystems nach Brügger, Akupunktur

Dr. med.
Andreas Weiß

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Krankengymnastik - Zeitschrift für Physiotherapeuten 12/2001

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