Endoprothesen

Brüggertherapeutische Behandlung nach dem Einsatz von Knie- und Hüftendoprothesen*

J. Gehlich

Forschungs-und Schulungszentrum für Brüggertherapie im Murnauer Konzept an der Nordsee-Reha-Klinik II, St. Peter-Ording (Ärztliche Leitung: Dr. Ralf Dehler, Schulleitung: Frauke Dehler)

Zusammenfassung:

Die brüggertherapeutische Behandlung nach dem Einsatz von Endoprothesen ist eine ganzheitliche Behandlung.
Wir unterscheiden den post-arthrotischen vom post-traumatischen Behandlungsverlauf, weil die Vorgeschichte einen ausschlaggebenden Einfluss auf die postoperative Behandlung hat. Im Vordergrund steht die Funktionsanalyse und die daraus resultierende Therapie der individuellen Störfaktoren. Wesentlicher Bestandteil der Therapie ist die Änderung biomechanisch belastender Bewegungsmuster in entlastende Bewegungsmuster, zum Beispiel durch die Gangschulung. Können bestimmte Alltagsfunktionen nicht wiedererlangt werden, müssen Ausgleichsübungen und Entlastungsstrategien vermittelt werden, um Sekundärafferenzen zu vermeiden.

Schlüsselwörter: Totalendoprothese, Brüggertherapie, nozizeptiver somatomotorischer Blockierungseffekt


* Vortrag beim Kongress „Brügger-Therapie im Murnauer-Konzept“, Mai 2001 in St. Peter-Ording


Zur Einleitung möchte ich eine kleine Anekdote schildern:

In unserer Klinik gibt es eine Teilbelastungsgruppe für Patienten nach Endoprothesen-Operation. An einer dieser Gruppenstunden nahm ein Achtzigjähriger teil. Egal, welche Übungen er auch ausführte, es knackte und krachte in allen Gelenken. Er nahm das mit sehr viel Humor und bemerkte ganz beiläufig, dass er eben im knackigen Alter sei. Getreu dem Motto: Es reicht nicht aus, nur das ersetzte Gelenk zu therapieren, sondern der Rest des Körpers gehört auch dazu. Vergessen wir Therapeuten also nie, dass ein Mensch vor uns steht mit einem operierten Gelenk und nicht ein operiertes Gelenk, das nebenbei zu einem Menschen gehört.

Ein kurzer Blick auf die Geschichte vor der Operation

Man unterscheidet die Endoprothese als Folge einer Arthrose und als Folge eines traumatischen Geschehens. Besteht in der Vorgeschichte eine sternosymphysale Belastungshaltung, d. h. eine Beckenaufrichtung in Verbindung mit einer Thoraxsenkung, so ist damit zu rechnen, dass ein komplexes Bewegungsmuster verändert werden muss, das sich über Jahre hinweg langsam eingeschlichen hat.

Bei Arthrose verursacht das reflektorische Schonprogramm typische Haltungs- und Bewegungsauffälligkeiten

Um das arthrotische Gelenk zu schonen, kann es auf der betroffenen Seite, abweichend vom Bewegungsmuster der aufrechten Körperhaltung, zu einer:

Wie eingangs erwähnt, behelfen sich viele Patienten im späteren Krankheitsverlauf mit einem Handstock, natürlich nur auf einer Seite. Betrachtet man dieses Bewegungsmuster genauer, wird deutlich, dass über einen längeren Zeitraum auch hier Kontrakturen des M. latissimus dorsi, der Pronatoren des Unterarms und der Finger-, Handflexoren entstehen können, weil durch das ständige Umfassen des Handstocks und das einseitige Abstützen des Körpersgewichts diese Muskeln ständig angenähert sind.

Bei posttraumatischer Endoprothesenversorgung geht es auch um die Begleiterscheinungen von Fraktur und Operation

Handelt es sich um einen posttraumatischen Gelenkersatz, ziehen sich die Patienten beim Sturz neben dem Knochenbruch auch Weichteilverletzungen zu, besonders Zerrungen der Adduktoren und der Glutäen. Massive Einblutungen in das die Bruchstelle umgebende Gewebe lösen weitere Nozizeption bei Bewegungen aus. Die Operation selbst führt – allerdings auch beim postarthrotischen Gelenkersatz – ebenfalls zu muskulären Verletzungen bzw. Veränderungen. Allein durch Lagerung und Bewegung des Beins während der Operation können Zerrungen entstehen. Durch die Narkose sind zum Teil Bewegungen möglich, welche bei Bewusstsein des Patienten nie möglich wären, da oft über die eigentliche Schmerzgrenze des Patienten hinaus bewegt wird. Folge davon können Ansatzreize am Gluteus bei Hüftoperationen sein. Bei Knieoperationen können die im Pes anserinus inserierenden Muskelansätze des M. grazilis, M. sartorius, M. semimembranosus, M. semitendinosus und des M. popliteus bei intraoperativer Testung der Streckfähigkeit gezerrt werden.

Die funktionelle brügger-therapeutische Behandlung ist unabhängig vom Prothesenmodell

Generell ist den speziellen Anweisungen des Operateurs Rechnung zu tragen! Sowohl post-traumatisch wie post-arthrotisch ist die Nozizeption aus dem Operationsgebiet, hervorgerufen durch die postoperative Schwellung und den Entzündungs-, bzw. Heilungsprozesses zu beachten.

Das Trendelenburg-Zeichen ist oft Ausdruck eines reflektorischen Schonprogramms

Im Gegensatz zu anderen therapeutischen Behandlungsansätzen lernen die Patienten in der Brüggertherapie nicht, die Gesäßmuskeln anzuspannen und das Becken nach hinten zu drehen. Die konzentrische Anspannung der Extensoren soll während der Standbeinphase dazu beitragen, dass diese Muskeln eine größere Kraft entwickeln, um die Adduktorenschwäche auszugleichen. Erstaunlicherweise aber beobachten wir das Phänomen Trendelenburg häufig als ein Zeichen des nozizeptiven somatomotonischen Blocklerungseffekts. Im Falle überlasteter Adduktoren werden die Abduktoren zum Schutz hypoton tendomyotisch geschaltet. Das wiederum führt dazu, dass die Patienten absolut nicht auf eine Kräftigung der Abduktoren reagieren, weil man eine Tendomyose nicht trainieren kann.

Ein weiteres Phänomen ist die Fußheberschwäche bei einigen Patienten. Bei der Ganganalyse kann man sehen, dass diese Patienten oft mit den Füßen schlurfen, bzw. die Füße nicht gut in die Dorsalextension ziehen können. Während der Funktionsanalyse bestätigt sich dann meistens eine Überlastung der Plantarflexoren. Die Fußheberschwäche ist demzufolge Ausdruck der hypotonen Tendomyose der Dorsalextensoren. Sie verschwindet automatisch bei Behandlung der Plantarflexoren.

Vollbelastung wäre funktionell sinnvoller als Teilbelastung

Unter funktionellem Aspekt wäre eine Vollbelastung im Kreuzgang von Anfang an besser als die Teilbelastung, denn je schneller der Patient vollbelastet gehen darf, desto besser können die Sekundärafferenzen vermieden werden, die durch das Abstützen der Arme (wie z. B. Überlastung der ventralen Spange, des Trizeps, der Finger-, Handflexoren) entstehen. Ebenso würde der 2-Punktgang auch zur Schonung des nicht operierten Beines beitragen und somit Glutäusüberlastungen auf dieser Seite zu vermeiden helfen (Abb. 3). Dies ist aber nicht immer möglich, weil bestimmte Situationen während einer Operation, zum Beispiel Abriss des Trochanter major und dessen Fixierung mit Drahtschlingen oder die bessere Integration des Implantatmaterials etc. eine Teilbelastung erfordern. Das heißt aber für uns Therapeuten:

Wir müssen auf die korrekte Abrollbewegung des Fußes und auf die korrekte Belastung des Beines so früh wie möglich achten und die Patienten immer wieder zum Belasten ermutigen, das heißt, die erlaubte Belastungsmöglichkeit auch zu nutzen.

Auch bei der postoperativen Behandlung nach Gelenkersatz arbeiten wir mit Kontrollbefunden. Typischer Kontrollbefund ist die Gelenkbeweglichkeit, z. B. die Hüftflexion, -abduktion, -extension, Knieflexion und -extension, aber auch in anderen Körperabschnitten, die weit entfernt vom Operationsgebiet liegen, erheben wir Kontrollbefunde, z. B. die Streckfähigkeit der Wirbelsäule oder ein Ruheschmerz oder eine eingeschränkte Armelevation.

Alltagskompetenz ist das A und 0 der Behandlung

Die größere Gelenkbeweglichkeit ist in erster Linie wichtig, um Alltagsfunktionen wiederherzustellen, wie beispielsweise Schuhe und Strümpfe ohne Hilfe an- und ausziehen zu können. Erster Schritt auch hier: Funktionsanalyse. Da großräumiges Bewegen aufgrund vermehrter Nozizeption nicht möglich oder aber auch ebenso kontraindiziert ist wie das Bewegen gegen Widerstand während der Dekontraktionsmaßnahmen, können wir die klassischen diagnostischen Dekontraktionen nicht immer benutzen. Oft setzen wir anfangs nur die so genannten manuellen Maßnahmen ein.

Ergibt sich die Arbeitshypothese Kontraktur können wir allein

Kristallisiert sich aber die Arbeitshypothese mechanisches Überlastungsödem heraus,

Wie bei allen anderen Funktionskrankheiten des Bewegungssystems kann auch bei Patienten mit TEP die Lösung einer entfernt liegenden Muskelgruppe, z. B. der Fingerflexoren, zur Verbesserung der Hüft- oder Kniebewegung führen:

Das bedeutet für die Praxis: konsequente Funktionsanalyse.

Die krankengymnastische Behandlung wird durch Trainingstherapie ergänzt

Um eine bessere Stabilisation der aufrechten Körperhaltung zu erreichen, können selbst Patienten mit Teilbelastung an Geräten, die den Oberkörper trainieren, im Sitzen arbeiten. Geeignete Geräte sind in dem Fall die diagonalen Seilzüge, an denen die Patienten in unterschiedlichen Positionen des Zugapparates kräftigende Übungen absolvieren. Wenn die Teilbelastung vorüber ist, können die Patienten auch auf der Beinpresse oder an einem Hüftextensionsgerät trainieren.

Wir ermutigen die Patienten, sich nach Abschluss der Rehabilitationsmaßnahme wieder sportlich zu betätigen, sei es Fahrradfahren, Wandern, Schwimmen oder auch nur der tägliche Spaziergang. Besonders mit ängstlichen Patienten sollten die Therapeuten solche Dinge diskutieren und eventuell sogar in der Behandlung ausprobieren. Je kräftiger die Muskulatur wieder wird, desto besser wird die Prothese halten und desto besser können die Patienten auch mit diesem Fremdkörper umgehen.

Generell sollten Sportarten, die starke axiale Erschütterungen auslösen, wie zum Beispiel Squash oder Tennis auf Betonplätzen oder die unvorhersehbare Bewegungen verlangen, gemieden werden.

Alle Sportarten, die muskulär kontrolliert ausgeführt werden können, sind denkbar.

Dauerhafte Bewegungseinschränkungen werden durch Hilfsmittel und Bewegungskompromisse ausgeglichen

Es kommt vor, dass Patienten mit sehr starken Kontrakturen trotz allen Übens nicht genügend Beweglichkeit zurückgewinnen. Dann ist es Aufgabe der Therapeuten, ihnen Hilfsmittel zu beschaffen, wie Greifzangen, Strumpfanziehhilfen, Toilettensitzerhöhungen (Abb. 9) und ihnen Kompromissvarianten vom optimalen Bewegungsmuster der aufrechten Körperhaltung beizubringen.

Dringend dazu gehören vor allem Ausgleichsübungen für die Muskelgruppen, welche aufgrund mangelnder Beweglichkeit ständig überlastet werden können.

Als Fazit vier „Merk-Male“

1. Patienten mit einem künstlichen Gelenk müssen schnellstens einen physiologischen Gangablauf erlernen. Dafür ist es erforderlich, dass eine Funktionsanalyse durchgeführt wird, um alle relevanten Störfaktoren zu finden und entsprechend behandeln zu können, selbst wenn diese weit weg vom eigentlichen Operationsgebiet liegen.

2. Ferner müssen die Therapeuten darauf achten, dass so wenig wie möglich Sekundärafferenzen entstehen, das heißt Bewegungsmusterschulung im Sinne von Alltagstraining

3. Ebenso ist wichtig, das die Patienten Ausgleichsübungen lernen, um weiteren muskulären Störfaktoren vorzubeugen.

4. Anknüpfend an die Anekdote zu Beginn: Jeder Therapeut sollte die individuellen Eigenheiten und Umstände seiner Patienten beachten. Nicht nur die Ziele des Therapeuten sind Maßstab, sondern auch Erwartungen und Möglichkeiten des Patienten.

Korrespondenzadresse:
Jeannine Gehlich
Marienhölzungsweg 60b
24939 Flensburg

  • 1991 - 1994 Ausbildung zur Physiotherapeutin in Berlin

  • seit 1994 Physiotherapeutin in der Nordsee-Reha-Klinik II in St. Peter-Ording

  • seit1998 Therapieleitung

  • seit 1996 Brüggertherapeutin

  • 1997 - 2001 Assistentin im FSZ für Brügger-Therapie im Murnauer Konzept St. Peter-Ording

  • Fortbildung außerdem in reflektorischer Atemtherapie, Maitland-Grundkurse

Jeannine Gehlich

Zurück zum Inhaltsverzeichnis / Zum nächsten Artikel / Zur aktuellen Ausgabe

Krankengymnastik - Zeitschrift für Physiotherapeuten 12/2001

 © Pflaum Verlag www.physiotherapeuten.de