Trainingstherapie

Brüggertherapeutisch orientierte medizinische Trainingstherapie*

S. Block

Forschungs- und Schulungszentrum für Brügger-Therapie im Murnauer Konzept, (Schulleitung: Frauke Dehler, Ilse Just, ärztliche Leiter: Dr. Ralf Dehler, Dr. Eberhard Just)

Zusammenfassung:

Training mit Gewichten steigert die körperliche Belastbarkeit.
Dabei gelten die Regeln und Gesetze der Trainingslehre, die sich durch die Kenntnis des nozizeptiven somatomotorischen Blockierungseffekts noch effizienter anwenden lassen. Denn erst wenn die muskulären Störfaktoren beseitigt wurden und das Bewegungsmuster der aufrechten Körperhaltung geschult worden ist, können die Muskeln störungsfrei im Synergismus zusammenarbeiten. Das ermöglicht somit eine Steigerung des Trainingserfolges.

Schlüsselwörter: medizinische Trainingstherapie, Brügger-Therapie, Trainingssteuerung


* Vortrag beim Kongress „Brügger-Therapie im Murnauer-Konzept“, Mai 2001 in St. Peter-Ording


Die medizinische Trainingstherapie ist bei der Brügger-Therapie im Murnauer Konzept ein bedeutender Baustein

Um die Alltagsmotorik vollständig wiederherzustellen, ist die Trainingstherapie sinnvoll, wenn die Störfaktoren beseitigt sind und das Bewegungsmuster der aufrechten Körperhaltung gelernt worden ist. Durch funktionelle Trainingsreize wird die Syntheseaktivität der Zellen gesteigert, das Gewebe passt sich an das Training an und erreicht so eine höhere funktionelle Belastbarkeit. Dabei muss sowohl der momentane Leistungsstand des Körpers als auch die Art des Störfaktors berücksichtigt werden. Das Training sollte die strukturelle und funktionelle Wiederherstellung unterstützen, um so die alltägliche Belastbarkeit und Leistungsfähigkeit zu verbessern. Das Training mit Gewichten verbessert die körperliche Leistungsfähigkeit im Beruf, Alltag und Sport und nimmt positiven Einfluß auf:

Einige trainingstheoretische Grundlagensind wichtig auch für die medizinische Trainingstherapie

Die Trainingslehre benennt fünf Hauptbeanspruchungsformen des Bewegungssystems:

Beweglichkeit

Beweglichkeit ist die Fähigkeit, die Bewegungsamplitude in den Gelenken möglichst optimal auszunutzen. Mit Hilfe der medizinischen Trainingstherapie kann die Antagonistenhemmung aktiviert werden, um muskulären Kontrakturen entgegenzuwirken, die durch einseitige monotone Bewegungen im Alltag entstehen.

Kraft Kraft ist die Fähigkeit des Nerv-Muskel-Systems, durch Muskeltätigkeit Widerstände zu überwinden, ihnen entgegenzuwirken oder zu halten. Richtig dosierte Belastungen lösen Adaptationsvorgänge im gesamten Organismus aus, erhöhen dadurch die funktionelle Belastbarkeit und mindern das Verletzungsrisiko durch verbesserte Stabilität.
Ausdauer Ausdauer ist die Fähigkeit, eine gegebene Leistung über einen möglichst langen Zeitraum durchhalten zu können (Ermüdungs-Widerstandsfähigkeit). Eine verbesserte allgemeine aerobe Ausdauer wirkt sich positiv auf das Herz-Kreislaufsystem aus, stärkt das Immunsystem und erhöht die physische und psychische Belastbarkeit.
Koordination Koordination ist das Zusammenwirken von zentralem Nervensystem und Skelettmuskulatur innerhalb eines zielgerichteten Bewegungsablaufs. Durch Schulung der Koordination werden Alltagsbewegungen sicherer und das Verletzungsrisiko sinkt.
Schnelligkeit Schnelligkeit ist die Fähigkeit, motorische Aktionen mit einem Minimum an Zeitaufwand abzuwickeln. Die Reaktionsfähigkeit wird gesteigert und dient der Unfallverhütung im Alltag

Um Training sinnvoll zu gestalten,müssen die unterschiedlichen Formen von Kraft bekannt sein

Maximalkraft

Maximalkraft ist die höchste Kraft, die das Nerv-Muskel-System bei willkürlicher Kontraktion innerhalb eines Bewegungsablaufs zu realisieren vermag (Frey 1977). Sie ist abhängig vom physiologischen Querschnitt, der Zusammensetzung und der inter- und intramuskulären Koordination der Muskulatur. Sie wird gemessen in Form eines Ein-Wiederholungsmaximums, das mit 100% berechnet wird. Ein hohes Maximalkraftniveau wirkt sich positiv auf Schnellkraft und Kraftausdauer aus.

Aktuelles Kraftmaximum

Das aktuelle Kraftmaximum ist die höchstmögliche Kraft, die das Nerv-Muskel-System aufgrund bestehender Störungen aufbringen kann. Es ist eine wesentliche Voraussetzung für das Training und kann sich täglich ändern.

Kraftausdauer

Kraftausdauer ist die Größe der Widerstandsfähigkeit gegen Ermüdung bei lang andauernden Belastungen mit einer hohen Kraftkomponente. Die Bewegungswiederholungen gegen Widerstand werden gezählt oder die Dauer einer Haltearbeit gegen einen bestimmten Widerstand gemessen.

Schnellkraft

Schnellkraft ist die Fähigkeit des neuromuskulären Systems, einen möglichst großen Kraftstoß in der zur Verfügung stehenden Zeit zu produzieren und diese Kraftäußerung über diese Zeit hinweg aufrecht zu erhalten. Sie wird beeinflusst durch

a) die Rekrutierung und Frequenzierung einzelner motorischer Einheiten,
b) den Muskelquerschnitt,
c) die Muskelfaserzusammensetzung sowie
d) durch eine gute Beweglichkeit in Verbindung mit der intermuskulären Koordination.

Die Schnellkraft trainiert man, indem man innerhalb von zehn Sekunden zehnmal die vorgegebene Übung ausführt.

Explosivkraft

Explosivkraft ist die Fähigkeit, einen möglichst steilen Kraftanstiegsverlauf realisieren zu können mit dem Ziel, einen Kraftzuwachs pro Zeiteinheit zu erreichen. Man trainiert die Explosivkraft, indem man innerhalb von fünf Sekunden zehnmal die vorgegebene Übung ausführt

Reaktivkraft

Die Reaktivkraft ist die Muskelleistung, die innerhalb eines Dehnungs-Verkürzungszyklus einen erhöhten Kraftstoß hervorruft. Sie ist abhängig von der Maximalkraft, den elastischen Eigenschaften des Muskel- und Sehnensystems sowie dem Innervationsverhalten der Muskulatur. Ein geeignetes Trainingsmittel zur Verbesserung der Reaktivkraft sind Sprünge mit einer Reizintensität von 100%, die bei Sportlern gut eingesetzt werden können. Man sollte in der Trainingsplanung beachten, dass die Reaktivkraft in der normalen Alltagsmotorik nicht so hoch ausgeprägt ist wie beim Sportler. Geeignete Übungen für den Nicht-Sportler sind hüpfende Bewegungen und leichte Sprünge aus dem Stand, die im Laufe der Rehabilitation gesteigert werden können.

Reaktionskraft

Die Reaktionskraft ist die Kraft, mit welcher der Organismus auf eine vorher nicht eindeutig bekannte Bewegung bzw. nicht vorhersehbare Reaktion eines beweglichen Körpers antworten muss.

Intermuskuläre Koordination

Die intermuskuläre Koordination ist das Zusammenwirken aller an einem Bewegungsablauf beteiligten Muskeln. Sie ist bewegungsspezifisch und nicht von einer Bewegung auf eine andere übertragbar; sie ist besonders für die Ausbildung der speziellen Kraft von Bedeutung.

Intramuskuläre Koordination

Die intramuskuläre Koordination ist das Vermögen, bei Bewegung abgestuft über einzelne motorische Einheiten innerhalb eines Muskels verfügen zu können und ermöglicht so eine Feinabstufung der Krafterzeugung. Die Kraft kann erhöht werden durch die Aktivierung zusätzlicher motorischer Einheiten = Rekrutierung. Eine weitere Kraftsteigerung wird erreicht, wenn gleichzeitig die motorischen Einheiten eines Muskels aktiviert werden = Frequenzierung. Die Bedeutung der intramuskulären Koordination besteht vor allem in der Erhöhung der Maximalkraft und Verbesserung von Schnell- und Explosivkraft. Eine fast vollständige Rekrutierung aller motorischen Einheiten wird nur erreicht, wenn die Last bei über 90% des Kraftmaximums liegt. Als Methode sind dabei maximale explosive Kontraktionen einzusetzen.

Mit der medizinischen Trainingstherapie wollen wir eine funktionelle Anpassung erreichen

Zentrale Begriffe sind daher Belastung und Adaptation. Je intensiver ein Organ innerhalb seiner physiologischen Grenzen belastet wird, desto stärker passt es sich der Belastung an und desto leistungs- und widerstandsfähiger wird es. Normalerweise sind die Auf- und Abbauvorgänge des Körpers im Gleichgewicht. Sarkomere werden auf- und abgebaut und die Stoffwechselvorgänge befinden sich in dynamischem Gleichgewicht oder in Ruhelage = Homöostase. Die Ruhelage ist identisch mit dem aktuellen Leistungsniveau. Durch das Training wird ein gezielter Reiz gesetzt, um die Homöostase durch katabole Prozesse zu stören. Als Reaktion auf diese Störung versucht der Körper, ein neues Gleichgewicht zu finden, das der neuen Situation gerecht wird. Die anabolen Prozesse werden dabei so gesteigert, dass sie über das Anfangsniveau hinaus gehen. Dadurch steigert sich die Leistungsbereitschaft des Körpers. Durch die Anpassung der Strukturen schützt der Körper sich vor erneuter Belastung. Diese Anpassung aufgrund einer erhöhten Belastung nennt man Superkompensation (Abb. 1).

Abb. 1:
Superkompensation

Zu kurze, aber auch zu lange Trainingspausen verhindern den Trainingseffekt

Damit Superkompensation ablaufen kann, ist vollständige Erholung notwendig. Während der Erholung werden Muskelzellen und Bindegewebe wieder aufgebaut und Energiespeicher des Körpers aufgefüllt. Je nach Art und Intensität der Belastung sind für die Regeneration mehrere Stunden oder Tage notwendig, damit der Körper am Ende leistungsfähiger ist. Beim optimalen Training wird der neue Trainingsreiz zum Zeitpunkt der maximalen Superkompensation gesetzt (Abb. 2). Wird der neue Trainingsreiz zu früh gesetzt, nimmt die Belastbarkeit ab und es besteht eine erhöhte Verletzungsgefahr (Abb. 3).

Abb. 2:
Optimal gesetzte Trainingsreize
Abb. 3:
Verfrüht gesetzte Trainingsreize

Man sollte also ständig kontrollieren, ob es beim Training zu Leistungseinbrüchen kommt, weil die Regenerationszeiten zu knapp bemessen sind. Ist die Zeit zwischen Trainingseinheiten zu lang, ist die Superkompensation schon abgelaufen, d. h. der Körper hat die neu entstandenen Gewebe wieder abgebaut und der Patient befindet sich auf dem gleichen Stand wie vor der letzten Trainingseinheit. Er wird also keine Leitungssteigerung zeigen und bleibt trotz regelmäßigen Trainings auf dem gleichen Leistungsstand. Daher ist es wichtig, die Regenerationszeiten exakt einzuhalten. Diese Zeiten sind allgemeine Richtlinien und abhängig vom Individuum (Gesundheitszustand, Trainingszustand, Medikamente, etc.) (Tab. 1). Patienten, die über eine gute Basiskondition verfügen, können schneller regenerieren als Patienten mit schlechter Kondition. „Je besser die aerobe Energiebereitstellung des Patienten desto günstiger wirkt sich dies auf den Stoffwechsel und damit auf das Adaptationsresultat und damit auf die Regenerationsfähigkeit aus“ (Radlinger al.).

Trainingswirksame Reize für gesunde Strukturen müssen deutlich über der normalen Alltagsbelastung liegen

Die Trainingsreize müssen so gesetzt werden, dass die Neusynthese die Abbauprozessse übersteigt. „Unter dem Einfluß einer gesteigerten Funktion passen sich die Zellen eines Gewebes, das Organ und letztendlich der Gesamtorganismus so an, dass durch eine höhere Organmasse (Hypertrophie) und eine höhere Leistungsfähigkeit der Mehrbelastung entgegengewirkt wird“ (Mader 1990). Der Trainingsgsreiz hängt von der individuellen Leistungsfähigkeit des Patienten ab und muss ständig überprüft werden. Die Belastung kann gesteigert werden, wenn die Belastungsfaktoren verändert oder die koordinativen Anforderungen erschwert werden.

Vier Arten von Belastungsreizen werden unterschieden:

Auswahl der Übungen

Die Übungsauswahl ist abhängig von der Zielsetzung, der Art der Funktionsstörung, der Konstitution sowie der Leistungsfähigkeit des Patienten. Eine Übung muss korrekt ohne Ausweichbewegung ausgeführt werden können und vom Therapeuten aufmerksam beobachtet werden. Es empfiehlt sich, Übungen auszuwählen, die den funktionellen Belastungen im Alltag ähnlich sind.

Belastungsfaktoren zurTrainingssteuerung sind

Der nozizeptive somato-motorische Blockierungseffekt modifiziert reflektorisch die Bewegung

Die Effektivität eines Trainings wird entscheidend mitbestimmt durch die Qualität des Bewegungsmusters beim Üben. Nur wenn alle beteiligten Muskeln störungsfrei zusammenarbeiten, kann die Übung korrekt, ohne Ausweichbewegung ausgeführt werden. Liegen jedoch Störfaktoren wie muskuläre Kontrakturen oder Überlastungsödeme vor, werden diese nozizeptiv registriert. Die Nozizeptoren melden den Schaden nach zentral weiter und der nozizeptive somatomotorische Blockierungseffekt wird ausgelöst. Es kommt zur arthrotendomyotischen Reaktion: Um den Störherd zu schützen, werden bei der Bewegung, die Nozizeption auslöst, einige Muskeln reflektorisch so geschaltet, dass sie mehr arbeiten (hyperton tendomyotisch) müssen, andere sollen zum Schutze des Störfaktors weniger arbeiten und werden reflektorisch hypoton tendomyotisch geschaltet (Abb. 4). Durch diese reflektorische Schutzschaltung modifiziert der Körper die Bewegung. Dem Patienten gelingt es auch mit größter Mühe nicht, diese modifizierte Bewegung zu korrigieren. Die Muskeln, die zum Schutze des Störfaktors hypoton tendomyotisch geschaltet werden, lassen sich nicht trainieren und die Leistung stagniert oder nimmt ab.

Die Kenntnis des nozizeptiven somatomotorischen Blockierungseffekts ist daher für die medizinische Trainingstherapie wichtig, wird aber in der allgemeinen Trainingslehre leider nicht berücksichtigt.

Abb. 4:
Schematische Darstellung
des nozizeptiven
somatomotorischen Blockierungseffektes

Beispiel:
Ein Patient zeigt eine Ausweichbewegung bei der Hüftextension am Seilzuggerät und klagt über Schmerzen im Gesäß. In der Funktionsanalyse wird ein Ansatzreiz an der Symphyse ermittelt. Durch die Extension des Beines entsteht ein Zug an der Bauchmuskulatur, der nozizeptiv registriert wird und den nozizeptiven somatomotorischen Blockierungseffekt auslöst. Zum Schutze des Störfakors an der Symphyse werden die Hüftextensoren reflektorisch so geschaltet, dass sie nicht arbeiten sollen (hypoton tendomyotisch) und lösen bei der Hüftextension einen Kontraktionschmerz aus.

Es gibt typische klinische Zeichen für Schonprogramme während des Trainings

Der Therapeut muss auf Zeichen des nozizeptiven somatomotorischen Blockierungseffekts unbedingt reagieren

Denn diese Zeichen weisen auf eine hohe Nozizeption mit Auslösung von supraspinalen Schonprogrammen hin. Das auftretende Zeichen kann als Kontrollbefund verwendet werden. Das bedeutet, dass die Übung abgebrochen und durch eine andere afferenzspezifische Maßnahme ersetzt wird. Danach wird überprüft, ob das Zeichen noch vorhanden ist. Ebenso kann durch eine verringerte Dosierung versucht werden, das Auftreten der NSB-Zeichen zu verhindern. Jedoch sollte die therapeutische Wirksamkeit der Übung kritisch überprüft werden. NSB-Zeichen können schließlich auch dann auftreten, wenn die wichtigste Afferenz noch nicht gefunden wurde und mit der Übung in der Efferenz gearbeitet wird. Daher ist es sinnvoll, erneut in die Funktionsanalyse einzusteigen und die gefundenen Störfaktoren nochmals zu überprüfen und aktuelle Afferenzen neu zu suchen. So kann sich herausstellen, dass die gewählte Übung inzwischen ungeeignet ist und neue Übungen entwickelt werden müssen. Der „Respekt“ vor den Schonprogrammen sollte jedoch nicht zu einer übertriebenen Vorsicht führen, da sich muskuläre Kontrakturen während der Übungen lösen können und kleine Ödeme durch die Anregung der Infrastruktur verringert werden, was sich in Kraftzunahme und/oder in Schmerzabnahme während der Wiederholungen zeigt.

Das Training wird entsprechend den muskulären Störfaktoren gesteuert

Die Übungen werden am Störfaktor orientiert ausgewählt und dosiert; durch Kontrollbefunde werden Auswahl und Dosierung überprüft. Trainingsgeräte eignen sich nicht nur zum Krafttraining, sondern auch sehr gut zur Dekontraktion einzelner Muskelgruppen. Die Intensität ist hier gering zu halten.

Leitfaden für die verschiedenen Systeme (Tab. 3)

System 1: Antagonistenhemmung, Dekontraktion, Koordination und Erwärmung
System 2: Extensive Kraftausdauer, entspricht 20 – 30% der Maximalkraft
System 3: Extensive Kraftausdauer, entspricht 30 – 40% der Maximalkraft
System 4: Intensive Kraftausdauer, entspricht 40 – 60% der Maximalkraft
System 5: Hypertrophie, entspricht 60-85% der Maximalkraft

Art und Ausprägung des Störfaktors bestimmen den Zeitpunkt des Einstiegs in die medizinische Trainingstherapie und den Belastungsreiz. Welches System sich eignet, kann dem Stufenmodell (Abb. 5) entnommen werden: u Nach jeder Übung sollten unbedingt die Kontrollbefunde überprüft werden.

Leitlinien für die Übungsauswahl

Geeignete Langhantelübungen sind:

  • Squat (Abb. 6)
  • Dead-lift (Abb. 7)
  • Good-morning (Abb. 8)
  • Ausfallschritt (Abb. 9)
  • Step-up (Abb. 10)
  • Neck-press (Abb. 11)
Abb. 9: Übung „Ausfallschritt“ Abb. 10: Übung „Step up“

Abb. 6: Übung „Squat“ Abb. 7: Übung „Dead lift“ Abb. 8: Übung „Good morning“ Abb. 11: Übung „neck press“

Übungen mit Kurzhanteln:

Abb. 12: Übung „front raises“ Abb. 13: Übung „military press“ Abb. 14: Übung „dumbell raise“

Übungen am Seilzug:

Abb. 15: Übung „Diagonal-Zug“ Abb. 16: Übung „Horizontal Zug“
Abb. 17: Übung „Hüftextension“ Abb. 18: Übung „Hüftabduktion“

Sämtliche Bewegungsebenen in allen denkbaren Ausgangsstellungen sind möglich. Die Übungsauswahl richtet sich nach den gefundenen Afferenzen (Tab. 4):

Dosierung und Trainingsaufbau

1. Störfaktoren beseitigen
2. Bewegungsmuster der aufrechten Körperhaltung schulen
3. Bewegung anbahnen, intermuskuläre Koordination verbessern, Dekontraktion
4. Kraftausdauer steigern
5. Hypertrophie
=>Transfer zum Alltag

Allgemeine Aspekte der Dosierung

(Die Übungsauswahl richtet sich nach der Funktionsanalyse, siehe oben.)

Ein exemplarischer Behandlungsverlauf soll den Behandlungs- und Trainingsaufbau verdeutlichen

Befund: Afferenz, Glutaeus von Stufe 1 – 4
Stufe 1: Starkes Überlastungsödem

Behandlung:

Bei Verbesserung der Kontrollbefunde ...

Stufe 2: Leichtes Überlastungsödem, starke Kontraktur

Behandlung:

Bei weiterer Verbesserung der Kontrollbefunde ...
Stufe 3: Kontraktur

Behandlung:

Trainingsaufbau Squat im System 2 (Tab. 6):

Tab. 7:
Afferenzangepasste Trainingstherapie:

Beispiel, Verlauf der Behandlung Afferenz Glutaeus von Stufe 1 - 4:

Stufe 4: Normalzustand

Behandlung:

  • Beinachsentraining
  • Bücktraining
  • Training je nach Zielsetzung im System 3, 4 und 5
  • Übung: Squat, System 4, 3 x 13 - 20 WH
  • Transfer in den Alltag, z. B. Kiste heben

Verbessern sich die Kontrollbefunde, wird folgendermaßen gesteigert (Tab. 7):

Behandlung:

Steigerungmöglichkeit von System 3 zu System 4. (Tab. 8)

Am Ende steht unbedingt der Transfer zu den Alltagsbewegungen, welche die Beschwerden ausgelöst haben. Der Patient muss in der Lage sein, die problematischen Bewegungen in der aufrechten Körperhaltung ohne Beschwerden auszuführen (Abb. 19).

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Abb. 19: Transfer einer Trainingssituation in den Alltag

In der letzten Phase werden Übungen gewählt, die mit den Alltags-, Berufs- und Sportbelastungen des Patienten identisch sind. Dabei wird der wichtige Merksatz von Radlinger et al. (1998) beachtet:

„Die Trainingsübung, die der spezifischen funktionellen Alltags-, Berufs- oder Sportbewegung am nächsten kommt, wird immer die spezifische Bewegung selbst sein“.

Literatur
1. Hermann, Th.: Rehabilitation in Alltag und Sport. Medicon Verlag
2. Meier, H.: Medizinische Trainingstherapie in der Praxis. Medicon Verlag
3. Van den Berg, F.: Angewandte Physiologie. Thieme Verlag
4. Wingeren van, B.A.M.: Bindegewebe in der Rehabilitation. Scipro Verlag

Korrespondenzadresse:
Sandra Block
FSZ für Brügger-Therapie
Nordsee Reha-Klinik II
Wohldweg 7
25826 St. Peter-Ording

  • 1991 - 1993 Ausbildung zur Physiotherapeutin in Flensburg, Anerkennungspraktikum in Mainz, Weiterbildung zur Aerobic-Trainerin
  • 1993 - 1995 Weiterbildung zur Sportphysioterapeutin (van Wingerden) in Mainz
  • seit 1995 Physiotherapeutin in der Nordsee Reha-Klinik II in St. Peter Ording
  • 1996 - 1997 Weiterbildung zur Brügger-Therapeutin in Murnau, anschließend bis 1999 Ausbildung zur Brügger-Instruktorin am FSZ für Brügger-Therapie im Murnauer Konzept
  • seit 2000 Mitarbeiterin des FSZ für Brügger-Therapie im Murnauer Konzept in St. Peter-Ording

Sandra Block

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Krankengymnastik - Zeitschrift für Physiotherapeuten 12/2001

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