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B. Vieregg
GFEB medizinale Schulen, München (Ausbildungsleiterin: Ursula Zielke)
Zusammenfassung
Die „International Classification of Functioning, Disability and Health“ (ICF) wurde von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) im Jahr 2001 ausgearbeitet und listet einzelne Gesundheitskomponenten auf: Körperstrukturen, Körperfunktionen, Aktivitäten und Partizipation sowie umwelt- und personenbezogene Faktoren. Das Ziel unseres Lehrerkollegiums war es, diese Betrachtungsweise in die Arbeit mit unseren Schülern aufzunehmen und die mangelnde Transparenz in der Untersuchung in den verschiedenen klinischen Fachrichtungen zu überwinden. Aktivität und Partizipation sollten in der Untersuchung mehr in den Vordergrund treten. Ziele sollten in allen Ebenen definiert werden. So entstand ein standardisierter, disziplinübergreifender Dokumentationsbogen basierend auf der ICF, der hier vorgestellt wird.
Schlüsselwörter:
Untersuchung, Dokumentationsbogen, ICF
ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health)
Im Jahr 2001 veröffentlichte die Weltgesundheitsorganisation WHO als Nachfolge der ICIDH die ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF, World Health Organisation 2001, Geneva), einen Katalog, der die einzelnen Gesundheitskomponenten in Körperstruktur, Körperfunktion, Aktivität und Partizipation (Teilhabe) sowie umwelt- und personenbezogene Faktoren auflistet. Der einstimmige Wunsch unseres Lehrerteams war es, dieser neuen Sicht bei unseren Schülern im klinischen Alltag mehr Gewicht zu geben, indem wir sie in einen einheitlichen Dokumentationsbogen einarbeiten.
Warum ein neuer einheitlicher Dokumentationsbogen?
Wie sich in der Arbeit mit Schülern an unserer Physiotherapieschule in der praktischen Ausbildung gezeigt hat, wird das Hauptaugenmerk in der physiotherapeutischen Untersuchung meist auf die Komponenten Körperstruktur und Körperfunktion gelegt. Aktivität und v.a. Partizipation werden immer noch zu wenig berücksichtigt, obwohl Patienten, wie auch Kostenträger häufig den Erfolg einer Behandlung an den Erfolgen auf dieser Ebene messen. Nicht selten gründet diese struktur- und defizitorientierte Sicht auf Untersuchungsschemata (Dokumentationsbögen), die sehr spezifisch auf bestimmte Krankheitsbilder der einzelnen klinischen Fachrichtungen ausgelegt sind. Der ganzheitliche Blick auf den Patienten und seine Bedürfnisse kommt dabei häufig zu kurz.
Beispiel 1:
Bei Patienten nach Knie-Prothesen-Operation liegt die Gewichtung auf ihrer eingeschränkten Beweglichkeit, ihrer Kraft und ihrem Haltungsdefizit. Dabei wird nicht berücksichtigt, dass sich die Lebenssituation der Patienten, ihre Belastungen und ihr häusliches Umfeld stark unterscheiden und infolge dessen unterschiedliche Funktionen voraussetzen. So braucht ein Fahrradfahrer mehr Beweglichkeit als ein reiner Fußgänger usw.
Ein zweiter Grund für die Erarbeitung eines einheitlichen Dokumentationsbogens in der Physiotherapie lag in der mangelnden Transparenz unterschiedlicher klinischer Fachrichtungen. Die Gewichtung einzelner Untersuchungspunkte variierte von Fachbereich zu Fachbereich und ein fachübergreifender Blick fiel den Schülern, aber auch teilweise den betreuenden Physiotherapeuten in den Praktikumstellen, schwer.
Beispiel 2:
Eine Bewegungsanalyse in der Chirurgie lässt sich aufgrund der unterschiedlichen Betrachtung von Bewegung mit einem Bewegungsanalyse in der Psychiatrie nur schlecht vergleichen.
Die standardisierten Assessmentkataloge, die international anerkannt sind, wie der Barthel-Index oder der Rivermead-Stroke-Index (Skalen und Scores in der Neurologie, Stuttgart, Thieme; 1995), konzentrieren sich stark auf einzelne Lebenssituationen und Funktionen, welche die Selbstständigkeit des Untersuchten wiedergeben sollen. Sie vernachlässigen jedoch unserer Meinung nach die Partizipation des Untersuchten an seiner Umwelt, sind sehr auf das Bewegungssystem konzentriert und nicht auf alle Patienten übertragbar (vgl. Beispiel 1).
Diesen Erkenntnissen aus dem praktischen Klinikalltag standen Wünsche unseres Kollegiums nach mehr problem- und zielorientierter Herangehensweise an eine Patientenuntersuchung gegenüber. Es lag also nahe, den Unterricht deutlicher disziplinübergreifend zu gestalten und als Konsequenz daraus einen für alle Fachrichtungen verwendbaren Dokumentationsbogen zu erarbeiten. Als Grundlage diente uns die ICF. Es sollten insbesondere die Komponenten Aktivität, Partizipation und beeinflussende Kontextfaktoren (umwelt-/personenbezogen) stärker als bisher berücksichtigt werden.
Was ist neu an einer ICF-basierten Untersuchung?
Die internationale Klassifikation ICF berücksichtigt unterschiedliche Ebenen: Strukturen und Funktionen sowie Aktivitäten und Partizipation. Zusätzlich spricht sie von Umweltfaktoren und personenbezogenen Faktoren, die Gesundheit und Krankheit beeinflussen. Diese Aufteilung haben wir in unseren Dokumentationsbogen übernommen und die einzelnen Ebenen auf einander bezogen, wobei Aktivität und Partizipation, wie auch in der ICF, als eine Ebene fungiert. Die klassische Herangehensweise der allgemeinen Inspektion, Palpation sowie Messen und Schätzen findet sich innerhalb der Untersuchung einer Funktions-/Aktivitätskomponente wieder. Der Untersuchende entscheidet sich, auf welche Ebene bzw. Domäne er seinen Schwerpunkt legt. Unter Domänen bezeichnet die WHO die einzelnen Unterpunkte der Körperfunktionen bzw. Aktivitäten. „(Sie) sind praktikable und sinnvolle Mengen von entsprechenden physiologischen Funktionen, anatomischen Strukturen, Handlungen, Aufgaben oder Lebensbereichen. Sie bilden die verschiedenen Blöcke innerhalb jeder Komponente“ (ICF, S.135).
Ein „smart“ für den Untersuchungsgang
Grob gliedert sich die Untersuchung in die Aufnahme allgemeiner Daten und die Anamnese des Patienten, welche die Kontextfaktoren beinhaltet, sowie der Untersuchung auf den Ebenen Körperstruktur, Körperfunktion, Aktivität und Partizipation. Es folgt die Beurteilung der Daten mit Zielsetzungen für die verschiedenen Ebenen. Die Ziele sollten nach „smart“ (Cott&Finch,1991) formuliert werden. Das heißt, sie sollten „specific“(spezifisch), „measurable“(messbar), „achievable“(erreichbar, akzeptabel), „realistic“(realistisch) und „time limited“(zeitlich begrenzt) sein und damit für einen Patienten standardisiert werden.
Allgemeine Daten und Anamnese
Schon bei der Formulierung der allgemeinen Daten stellte es sich als schwierig heraus, durch die Wahl der Überpunkte Patienten mit den unterschiedlichsten Krankheitsbildern zu erfassen. Hierbei müssen Säuglinge genauso berücksichtigt werden können wie deren Mütter, Patienten mit chronischen Erkrankungen ebenso wie nach Operationen. Wir einigten uns auf die Oberbegriffe:
Die Anamnese wurde in der gängigen Weise übernommen und gliedert sich in:
Unter dem Punkt „allgemeine Daten“ sollten die in der ICF als „personenbezogene Faktoren“ benannten Fakten berücksichtigt und spezifisch abgefragt werden. “Personenbezogene Faktoren“ sind „Kontextfaktoren, die sich auf die betrachtete Person beziehen, wie Alter, Geschlecht, sozialer Status, Lebenserfahrung usw“ (ICF, S.133). Die Anamnese, v.a. die Sozialanamnese, sollte alle „Umweltfaktoren“ beinhalten, die sich als „Förderfaktoren“ (Familienanbindung) oder als „Barrieren“ (Wohnung in der 4. Etage ohne Aufzug) für den Patienten darstellen können. „Umweltfaktoren umfassen die natürliche und die vom Menschen geschaffene materielle Welt, andere Menschen in verschiedenen Beziehungen und Rollen, Einstellungen und Werte, Sozialsysteme und Dienste sowie Handlungsgrundsätze, Regeln und Gesetze“ (ICF, S.133). Diese Faktoren melden dem Therapeuten, ob ein Patient eine Funktion bzw. Aktivität, die er unter Therapiebedingungen erlernt hat, in seinem Lebensbereich und seiner üblichen Umwelt ausführen kann, bzw. wohin die Therapieziele ausgerichtet sein müssen.
Beispiel 3:
Nach einer im Journal of Neurology 1983 veröffentlichten Studie verlässt nur jeder siebte der als gehfähig entlassenen Patienten das Haus. Nach einer neueren Studie von 1999 können nur 50 % der Patienten, die einen Schlaganfall überlebt haben, einen 6-minütigen Ausdauertest bewältigen.
Eine erste Hypothese bilden
Aus den allgemeinen Daten, der Anamnese, dem ersten Eindruck, den der Therapeut vom Patienten bekommt, und den Erwartungen bzw. Wünschen des Betroffenen bildet der Therapeut eine erste Hypothese, die als Leitfaden für seine weitere Vorgehensweise fungiert. Er entscheidet sich, ob die Untersuchung auf Struktur-/Funktionsebene oder auf Aktivitäts-/Partizipationsebene fortgesetzt wird und auf welche Domänen er sich konzentriert. Diese Domänen werden im Folgenden näher erläutert.
Das von uns bewusst gewählte Querformat des Dokumentationsbogens gibt dem Therapeuten die Möglichkeit, Untersuchungsergebnisse, welche auf Körperstruktur-/Körperfunktionsebene bzw. Aktivitäts-/Partizipationsebene erfasst wurden, in Beziehung zu setzen und zu vergleichen. Die Domänen werden im vorliegenden Dokumentationsbogen (Abb. 1-6) nur stichpunktartig aufgelistet, um eine Transparenz der beiden Ebenen zu schaffen und zu verdeutlichen. Erachtet ein Therapeut es für nötig, eine Domäne differenzierter zu untersuchen, wurden zusätzliche Einlegeblätter zu jeder Domäne erarbeitet, die im zweiten Teil des Artikels näher erläutert werden.
Körperstruktur/Körperfunktion
Die in der ICF getrennt betrachteten Körperstrukturen und Körperfunktionen haben wir in unserem Dokumentationsbogen zusammengefasst, wobei die Funktion im Vordergrund steht und den Oberbegriff für die jeweilige Domäne bildet. Die betroffenen Strukturen, die einer Funktionsstörung zugrunde liegen, sollte der Therapeut selbstverständlich berücksichtigen. Für die entsprechenden Untersuchungen sind Einlegeblätter vorhanden. Die Domänen auf Körperfunktionsebene wurden wie folgt gewählt:
Der Punkt „Sonstiges“ wurde aufgenommen, um einzelnen fachspezifischen und relevanten Untersuchungen, die nicht explizit berücksichtigt wurden, v.a. in der Pädiatrie Rechnung zu tragen. So gibt es z.B. ein Beiblatt unter „Sonstiges“, das die Spontanmotorik bei Neugeborenen näher untersucht. In jeder der auf Funktionsebene erwähnten Domänen finden sich die gängigen Untersuchungsmethoden der Inspektion, Palpation und Messmethodik mit unterschiedlicher Gewichtung wieder. Sie werden jedoch immer einer bestimmten Funktion zugeordnet.
Aktivität/Partizipation
Die ICF definiert Aktivität als „... die Durchführung einer Aufgabe oder einer Handlung (Aktion) durch einen Menschen“. Die Partizipation ist definiert als „... das Einbezogensein in eine Lebenssituation“ (ICF,S.81). Die Auflistung umfasst alle Lebensbereiche und steigert sich vom Einfachen (in einer Körperposition verbleiben) hin zum Komplexen, bei dem die Kontextfaktoren einbezogen werden (sich mit Transportmittel fortbewegen). Hierbei soll der Unterschied zwischen Leistungsfähigkeit und Leistung deutlich heraus gearbeitet werden.
Leistungsfähigkeit beschreibt die Fähigkeit eines Menschen, eine Aufgabe oder Handlung in einer standardisierten Umwelt durchzuführen; Leistung umfasst alles, was der Mensch unter Einbezogensein in eine Lebenssituation und seiner gelebten Erfahrung zu tun vermag (ICF, S.81).
Die Probleme, welche Patienten im Zusammenhang mit ihrer Diagnose haben, liegen meist auf der Aktivitäts- und Partizipationsebene (sportliche Ausdauerfähigkeit ist verringert, Schmerzen beim Autofahren ... ). Der Therapeut ordnet das Problem des Patienten einer Domäne zu und führt in dieser seine Untersuchung durch. Erkennt der Therapeut Zusammenhänge zu anderen Domänen, entweder auf Funktions- oder Aktivitätsebene, untersucht er auch in dieser Domäne intensiver. Aus einem Defizit auf Aktivitätsebene versucht er die Funktionsstörung zu ergründen. Eine gestörte Funktion kann unterschiedliche Aktivitätsverluste nach sich ziehen usw.
Die meisten Domänen auf Aktivität- und Partizipationsebene wurden eins zu eins aus der ICF übernommen, andere zusammengefasst und lauten wie folgt
In den Einlegeblättern zu den einzelnen Domänen sind Aufgaben bzw. Handlungen aufgeführt, die mit einer Skala von 0 (nicht durchführbar) bis 3 (selbstständig durchführbar) quantifiziert werden. Außerdem soll eine standardisierte, individuelle und reproduzierbare Versuchsanordnung mit Parameterangabe vom Untersucher beschrieben werden, die zum Vergleich für den Behandlungsverlauf heran gezogen werden kann. Diese Versuchsanordnung soll so spezifisch wie möglich die Problematik des Patienten wiedergeben und kann sowohl in der Aktivität (Hinsetzen/Aufstehen) als auch der Partizipation (Einkaufen) liegen. Sie dient Therapeut und Patient als Grundlage einer Zielvereinbarung auf Aktivitäts-/Partizipationsebene.
Beurteilung
Die Ergebnisse der Untersuchungen auf Funktions- und Aktivitätsebene werden analysiert, verglichen, Zusammenhänge hergestellt und eventuelle Widersprüche aufgedeckt. Unter Einbeziehung der Kontextfaktoren und der Ziele und Wünsche des Untersuchten macht sich der Therapeut ein Bild über den Patienten, seine Ressourcen und Defizite. Er erarbeitet, in welchen Domänen der Struktur-/Funktionsebene und Aktivitäts-/Partizipationsebene seine Behandlung ausgerichtet sein wird. Er formuliert Teil- und Nahziele auf beiden Ebenenkomplexen und Fernziele auf der Ebene der Aktivität und Partizipation. Die Zielformulierung sollte „smart“ bestimmt sein und dem Patienten mitgeteilt werden.
Resümee
Derzeit startet der erste Probelauf in den verschiedenen Kooperationseinrichtungen unserer Schule, in denen die Schüler ihre praktische Ausbildung am Patienten erhalten. Es wird sich herausstellen, wie praktikabel unser Dokumentationsbogen ist. Wird er in Akut-Krankenhäusern gleichermaßen Anerkennung finden wie in Rehabilitationseinrichtungen? Erfüllt er unseren Wunsch nach Transparenz zwischen den unterschiedlichen medizinischen Fachrichtungen? Ist er mehr ressourcen-orientiert und näher am Problem des Patienten? Wir würden uns freuen, wenn auch andere Einrichtungen, die aufgrund dieses Artikels unseren Dokumentationsbogen ausprobieren, uns ihre Erfahrungen rückmelden. Interessierte können den gesamten Dokumentationsbogen auf unserer Homepage einsehen. (Über die Auswertung werden wir berichten.)
Literatur:
1. WHO: International classification of functioning, disability and health: ICF, Geneva 2001
2. Reimann, S.: Befunderhebung – Grundlagenwissen für Physiotherapeuten und Masseure, Lübeck, Stuttgart, Jena, Ulm1998
3. Edward S. (ed): Neurological Physiotherapy. A problem-solving approach. Edinburgh: Churchill Livingstone, 2002: 29-34
4. Hüter-Becker, A., H. Schewe, W. Heipertz: Physiotherapie: Bd.11 Neurologie, Psychiatrie; New York, Stuttgart: Thieme, 1998
5. Skilbeck, C.E. et al: Recovery after Stroke. Journal of Neurology (1983) 46:5-8
6. Mayo NE Wood-Dauphinee S., Ahmed S., Gordon C., Higgins J.McEwen, Salbach N. Disablement following stroke. Disabil Rehabil 1999; 21 (5-6): 258-268
7. Schomacher, J.: Diagnostik und Therapie des Bewegungsapparates in der Physiotherapie, Stuttgart: Thieme, 2001
8. Masur H.: Skalen und Scores in der Neurologie, Stuttgart, 1995
Korrespondenzadresse:
Bernhard Vieregg
Berufsfachschule für Physiotherapie – staatl. anerk. der GFEB medizinale Schulen München
Würzburger Str. 4
80886 München
E-Mail: info@gfeb.com
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