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Die Effektivität physiotherapeutischer Behandlungsformen bezüglich des Schmerzes
Karoline Ferenci
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Zusammenfassung
Einleitung_Beim patellofemoralen Schmerzsyndrom handelt es sich um chronische Schmerzzustände im ventralen Kniebereich unter Ausschluss anderer fassbarer Krankheitsbilder. Als mögliche Ursachen kommen Statikveränderungen, eine Fehlführung der Kniescheibe und eine muskuläre Dysfunktion der Knie- oder Hüftmuskulatur in Frage. Die gängigen konservativen Behandlungsmöglichkeiten reichen von verschiedenen physiotherapeutischen Übungen über Tape bis hin zu Schienenversorgungen.
Methode_Die Recherche erfolgt in den Datenbanken »PubMed«, »PEDro« und »COCHRANE«. Eingeschlossen werden nur Studien, die bei der PEDro-Skala mindestens 5/10 Kriterien erfüllen.
Ergebnisse_Unter insgesamt zwölf Studien lässt sich ableiten, dass Physiotherapie im Vergleich zu Plazebobehandlungen oder Kontrollgruppenbezüglich des Schmerzes signifikant besser abschneidet. Verschiedene Kräftigungsarten ergeben vergleichbare Ergebnisse. Schienen- und Orthesenversorgungen erlangen gleiche Ergebnisse wie die physiotherapeutische Behandlung, Schuheinlagen fallen signifikant schlechter aus.
Schlussfolgerung_Die Effektivität der Physiotherapie wird in wenigen qualitativ hochwertigen Studien bewiesen. Weitere RCTs mit homogeneren
Rahmenbedingungen werden benötigt.
Schlüsselwörter_Wirksamkeit, Physiotherapie, patellofemorales Schmerzsyndrom, Patella
Unter patellofemoralem Schmerzsyndrom (PFPS) versteht man chronische Schmerzzustände im ventralen, peripatellaren oder retropatellaren Kniebereich unter Ausschluss intraartikulärer Pathologien, Erkrankungen des Sehnenapparates und anderer »fassbarer« Krankheitsbilder (1). Zu zwei Dritteln leiden Frauen, vor allem jüngeren Alters, daran (2). Die Pathogenese ist weitgehend unklar, wobei jedoch die folgenden Aspekte in Frage kommen können.
Das Malalignment stellt eine Fehlführung der Patella im patellofemoralen Gleitlager durch eine Fehlstellung der Beinachsen oder des Patellofemoralgelenkes dar. Statikveränderungen können beispielsweise durch den Fuß (3), das Knie (4) oder die Hüfte (5) bedingt sein. Fehlstellungen der Patella werden in Innen- oder Außenrotation, in einen medialen oder lateralen Tilt, in einen anterioren oder posterioren Tilt eingeteilt (6).
Als weitere Ursache kommt eine muskuläre Dysfunktion in Frage. Diese kann durch ein relatives Kraftdefizit des M. quadriceps (7), ein neuromuskuläres Defizit der Mm. vastii oder eine verminderte Dehnfähigkeit der Knie umgebenden Muskulatur (1) bedingt sein. Mehrere Autoren gehen von einer zeitlichen Verzögerung der Aktivierung des M. vastus medialis obliquus (VMO) aus (8, 9). Ebenfalls eine verzögerte Aktivierung konnte beim M. glutaeus medius festgestellt werden (10).
Oft besteht eine Vermischung mit anderen Krankheitsbildern, wie dem Plica-Syndrom (siehe Glossar), einer Hypertrophie des Hofferschen Fettkörpers, einer Tendinopathie der Patellarsehne oder einem Corpus liberum, was die Diagnosestellung erschwert.
Zu den gängigsten konservativen Behandlungsmöglichkeiten gehört unter anderem die VMO-Aktivierung. Anatomisch wird beim M. vastus medialis zwischen einem M. vastus medialis obliquus (VMO), der einen queren Faserverlauf besitzt, und einem M. vastus medialis longitudinalis, dessen Fasern eher längs verlaufen (11), unterschieden. Der M. vastus medialis obliquus ist der einzige mediale aktive Stabilisator am Kniegelenk. Durch eine Inaktivität kann die Patella lateralisieren, was bis hin zur Subluxation führen kann (12). Eine frühzeitige Aktivierung des VMO, auch »Feed forward« genannt, bedeutet ein Anspannen vor der Belastung und ist sehr wichtig, um die geeignete Stabilität zu gewährleisten. Durch gezielte Beübung des VMO kann ein schnelleres Anspringen dieses Muskels erzielt und das Gleichgewicht zwischen dem M. vastus medialis und M. vastus lateralis erreicht werden (13).
Die globale Quadrizepskräftigung ist eine weitere Therapiemöglichkeit. Es existiert jedoch kein einheitliches Übungsprogramm (1). In der Literatur werden mehrere Methoden propagiert, die sich von der offenen bis hin zur geschlossenen Kette erstrecken (14, 15). Beschriebene Kräftigungsarten werden isometrisch, konzentrisch, exzentrisch oder dynamisch durchgeführt. Der Effekt der einzelnen Kräftigungsformen wird jedoch kontrovers diskutiert (16-18).
Die Hüftmuskulatur ist ein weiterer Therapieansatz. Viele Autoren konnten einen direkten Zusammenhang zwischen der Hüftfunktion und dem patellofemoralen Schmerzsyndrom (19-22) herstellen. Es wurde eine Schwäche der Hüftabduktoren und Hüftaußenrotatoren am betroffenen Bein entdeckt, die sich negativ auf die Statik und somit auf die Patellaführung auswirken kann (23). Deshalb sind Hüftkräftigungs- und Hüftflexibilitätsübungen oft Gegenstand der Studien (24, 25). Das Auftrainieren der Hüftadduktoren hat den Hintergrund, dass der VMO anatomisch in den M. adduktor magnus einstrahlt und somit bei einer Adduktionsbewegung ebenfalls mitaktiviert wird (26).
Weiterer Therapieinhalt ist das Patella-Taping. 1986 beschreibt McConnell erstmals die Anlagen des Patella-Tapes (6), das bis heute eine gängige Therapiemöglichkeit darstellt. Ziel ist es, das Malalignment der Patella auszugleichen, indem die Patella unter Zug in eine bestimmte Richtung gebracht wird. Es wird entweder der Tilt, die Rotation oder das Gleiten ausgeglichen (6). Die richtige Position der Kniescheibe gilt als Voraussetzung für eine bessere VMO-Aktivität. Das Tapen besitzt nicht nur mechanisch einen therapeutischen Effekt, was eine Studie von Callaghan et al. 2008 (27) beweist. Die verbesserte VMO-Aktivität wird durch die sensible Stimulation des Tapes begründet (28). Auch Wilson et al. (29) bestätigen diese Theorie mit ihren Ergebnissen. Beim Vergleich der medialen, lateralen und neutralen Patella-Tape-Anlage erfolgt unabhängig von der Applikationsart eine sofortige Schmerzreduktion. Die laterale und neutrale Tape-Anlage reduzieren den Schmerz sogar signifikant stärker als die mediale Tape-Anlage.
Schienenversorgungen und Orthesen tragen ebenfalls zur Therapie bei. Sie werden entweder lokal an der Patella oder entfernt am Fuß eingesetzt. Fußorthesen beeinflussen die Statik und das patellofemorale Gleitlager (30) positiv. ...
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