PRAXIS_WISSENSCHAFT TRANSFER

Schmerzassessment +++ Schmerzmessung +++ Visuelle Analogskala +++ Verlaufsdokumentation +++ ICF

Schmerzen schnell und prägnant erfassen

Assessmentinstrumente für die Praxis

Christine Greiff

Auf einen Blick

Die Übersichtsarbeit in dieser Ausgabe analysierte Studien, welche die Auswirkungen von Übungsprogrammen auf Osteoporosepatienten untersuchten – und zwar mit dem Fokus auf der Beeinflussung von Schmerzen. In ihrer Arbeit werden Physiotherapeuten täglich mit Schmerzen konfrontiert. Um diese adäquat behandeln zu können, ist eine Erfassung sowohl der aktuellen Schmerzsituation als auch des Beschwerdeverlaufs nötig. Grundsätzlich ist es problematisch, Schmerzen objektiv darzustellen, da sie subjektiv wahrgenommen werden. In diesem Beitrag stellt Ihnen die Autorin verschiedene Schmerzassessments vor.

Zielstellung

Subjektives Empfinden objektivieren

Die durch Schmerz hervorgerufenen Reaktionen können in drei Kategorien eingeteilt werden: subjektives Erleben, beobachtbares Verhalten und physiologische Prozesse (1). Während die Schmerzmessung bei Menschen, die orientiert sind und sich selbstständig äußern können, vor allem auf dem subjektiven Erleben basiert, müssen bei nicht-orientierten Patienten und Kindern die Kategorien »beobachtbares Verhalten« und »physiologische Prozesse« zur Schmerzmessung herangezogen werden. Diese Beurteilungen erfolgen dann über eine Fremdeinschätzung. Ziel der Schmerzassessments ist es, das subjektive Empfinden Schmerz zu objektivieren.

Definition im Sinne der ICF

Laut Internationaler Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) der WHO wird Schmerz (Code b280) wie folgt definiert: »Empfinden eines unangenehmen Gefühles, das mögliche oder tatsächliche Schäden einer Körperstruktur anzeigt«. Diese Gefühle beinhalten allgemeine oder umschriebene Schmerzen unterschiedlicher Schmerzqualitäten sowie gesteigerte (Hyperalgesie) oder aufgehobene (Analgesie) Schmerzempfindungen (2). Es gibt unterschiedliche Verfahren der Schmerzmessung, die entsprechend der Fähigkeit des Patienten zum Einsatz kommen können. Darüber hinaus muss die Schmerzmessung immer an die Zielgruppe – zum Beispiel Osteoporosepatienten – und den Kontext angepasst sein.

Abb. 1: Bodychart einer 76-jährigen Patientin mit Osteoporose Abbildungen: Christine Greiff	Abb. 2: Einfache Schmerzskalen

Instrumente – ein Überblick

Schmerzzeichnungen und einfache Schmerzskalen

Vom Patienten in einem Bodychart (siehe Glossar) eingetragene Schmerzzeichnungen (Abb. 1) können zur Lokalistation der Schmerzen und ihrer Ausbreitung hilfreich sein (3). Schmerzskalen hingegen dienen zur Erfassung des subjektiven Schmerzempfindens. Folgende Instrumente gehören zu den einfachen Skalen (4):

• Visuelle Analogskala (VAS) und nummerische Analogskala (NRS)
  In beiden Skalen wird die Schmerzintensität eingetragen. Bei der VAS (Abb. 2a) wird die Schmerzintensität auf der Linie eingezeichnet, während sie bei der NRS (Abb. 2b) anhand eines Zahlenwerts angegeben wird. Zu den Vorteilen der VAS und NRS gehören die nachgewiesene Reliabilität und Validität. Außerdem sind diese Messungen leicht durchzuführen, anschaulich und frei von sprachlicher Interpretation (5).
  
  
• Verbale Ratingskala (VRS)
  Bei der VRS (Abb. 2c) wird die Schmerzintensität anhand einer Textangabe definiert. Die Vorteile liegen in der Verständlichkeit, Anschaulichkeit und Anwendbarkeit auch bei leichten kognitiven Einschränkungen. Als nachteilig erwiesen sich die unterschiedlichen Begriffsbedeutungen für Patienten und das geringe Skalenniveau (5).
  
  
• Smiley-Analogskala (SAS)
  Diese Skala wird vorrangig bei Kindern eingesetzt. Anhand von fünf Smileys (Abb. 2d) zeigt der Patient ähnlich wie bei der VAS an, welchem Gesichtsausdruck der Schmerz entspricht (6).

Schmerzverlaufsdokumentation

Oftmals ist es wichtig, Schmerzen im Tages- und Wochenverlauf zu evaluieren, wofür sich zum Beispiel ein Schmerztagebuch (4) eignet. Der Patient zeichnet seinen Schmerz dabei täglich zu bestimmten Zeiten oder wenn er Schmerzen bemerkt mit Datums- und Zeitangabe in eine Schmerzskala ein. Zusätzlich kann notiert werden, was die Schmerzen auslöste, was der Patient gerade tat, welche Stimmung mit im Spiel war und welche Medikamente mit welcher Dosierung eingenommen wurden (Abb. 3).

Bei einem Schmerztagebuch handelt es sich um ein selbstkontrolliertes Programm und dies erfordert in hohem Maße die Mitarbeit der Patienten. Das Problem von Schmerztagebüchern scheint die Fokussierung auf den Schmerz zu sein, weshalb sie nur über einen begrenzten Zeitraum geführt werden sollten. Als Mindeststandard für Schmerztagebücher gelten Schmerzintensität und -dauer, schmerzrelevante Medikamente sowie weitere Maßnahmen einschließlich selbstkontrollierter Übungen (5). In Instrumenten zur Verlaufsdokumentation sind wiederum Skalen zur Feststellung der Schmerzintensität und anderes enthalten (4).

Abb. 3_So kann ein Schmerztagebuch aussehen Screenshot: www.schmerzmessen.dea

Fragebogen

Fragebogen für die Schmerzerfassung dienen zur umfassenden Beurteilung von Schmerzen und beinhalten mehrere Dimensionen wie Häufigkeit der Arztbesuche, Probleme im Alltag, motorische Beeinträchtigungen, Schmerzlokalisation und andere. Sie werden je nach Fähigkeit vom Patienten oder vom Therapeuten ausgefüllt. Eine Untergruppe beinhaltet Assessments zur Feststellung von Schmerzen bei Patienten, die sich nicht über ihre Schmerzen äußern können wie bei Kleinkindern oder bei an Demenz erkrankten Menschen. Die Anzahl an Fragebogen ist jedoch sehr groß. Im Folgenden wird lediglich eine kleine Auswahl vorgestellt:

• Schmerzempfindungsskala von Edgar Geissner (SES)
  Durch sie sollen subjektive Schmerzen messbar und bewertbar gemacht werden. Die SES ist ein aus 24 Kategorien bestehender Fragebogen. Sie wird eingesetzt bei Kopf-, Rücken-, Tumor-, rheumatischen und neurogenen Schmerzen sowie bei Fibromyalgie und Arthrose. Die SES besteht aus zwei Subskalen zur Erfassung des sensorischen und des affektiven Schmerzerlebens (7).
  
  
• Pain Disability Index (PDI)
  Der PDI (8) erfasst in sieben Items die Beeinträchtigung durch Schmerzen in den Bereichen Familie und häusliche Verpflichtungen, Erholung, soziale Aktivitäten, Beruf, Sexualleben, Selbstversorgung und bei lebensnotwendigen Tätigkeiten. Der Patient gibt anhand einer elfstufigen Ratingskala von 0 (= keine Beeinträchtigung) bis 10 (= völlige Beeinträchtigung) den Schmerzeinfluss auf die einzelnen Lebensbereiche an.
  
  
• Brief Pain Inventory (BPI)
  Der BPI (4) ist ein Test mit 15 Items zur umfassenden Schmerzbeurteilung einschließlich des sozialen Umfelds. Er beinhaltet Schmerzlokalisation, -intensität, medikamentöse Therapie, motorische Fähigkeiten, Stimmung, Arbeitsfähigkeit, Schlaf, Beziehung zu anderen Menschen und Lebensfreude.
  
  
• Deutscher Schmerzfragebogen
  Dieser Fragebogen besteht aus einem Basisteil mit 25 Items und ergänzenden Modulen (9). Der Basisteil beinhaltet Fragen zu demografischen Daten, eine subjektive Schmerzbeschreibung anhand von Skalen, schmerzbeeinflussende Faktoren, Beeinträchtigungen durch Schmerz, subjektives Schmerzmodell, Screening depressiver ängstlicher Störungen, Wohlbefinden, Krankheitsverlauf und medizinische und psychische Komorbidität.
  
  
• Skala zur Beurteilung non-verbaler Schmerzäußerung ECPA (Échelle comportementale de la douleur pour personnes âgées non communiquantes)
  Aufgrund kognitiver Verluste oder fortgeschrittener Demenz können Patienten unter Umständen keine Schmerzangaben machen. Aus diesem Grund ist man auf eine professionelle Fremdeinschätzung angewiesen. Die Skala umfasst drei Dimensionen mit insgesamt elf Items (10, 11): Beobachtung außerhalb der Pflege, Beobachtung während der Pflege und Auswirkung auf Aktivitäten. Es werden unter anderem Reaktionen, Äußerungen sowie Mimik und Haltung beurteilt.

Einsatz in der Praxis

Geringer Aufwand, große Wirkung

Besonders einfach sind die Schmerzskalen und Körperzeichnungen. Sie bieten sich aufgrund ihrer schnellen und leichten Durchführung für die praktische Arbeit an. Mit ihrer Hilfe können Patienten ohne großen Zeitaufwand präzise Angaben zu ihren Schmerzen machen. Sie lassen sich leicht dokumentieren und sie bieten die Möglichkeit, den Verlauf und eventuelle Verbesserungen oder Verschlechterungen objektiv darzustellen.

Dies ist insbesondere bei Patienten mit chronischen Schmerzen hilfreich, da sie häufig keine differenzierten Schmerzangaben treffen können. Generelle Aussagen wie »Alles tut weh« oder »Es verbessert sich nichts« sind keine Seltenheit. Mithilfe dokumentierter Aufzeichnungen zum Schmerz kann der Therapeut dann für sich selbst und für den Patienten solche Sätze objektivieren und gegebenenfalls die Therapie anpassen, optimieren oder dem Patienten zeigen, was sich bereits verändert hat.

Angst vor Aktivität nehmen

Ebenso sind diese Skalen und die Dokumentation von Schmerzen hilfreich, wenn der Patient Angst vor Aktivität hat und diese aus Furcht vor eventuell entstehenden Schmerzen vermeidet. Dann kann mithilfe einer objektivierten Schmerzdokumentation aufgezeigt werden, ob Aktivitäten die Schmerzen beeinflussen und wenn ja, ob dieser Einfluss nicht unter Umständen sogar positiv im Sinne einer Schmerzreduktion ausfällt und deshalb mit einer Steigerung der Lebensqualität verbunden ist. Dies hat sich beispielsweise in Bezug auf Übungsprogramme bei Osteoporosepatienten gezeigt.

ANMERKUNG: Mit freundlicher Genehmigung der Deutschen Schmerzliga e.V.

KONTAKT: c2greiff@web.de

INTERNET:
Beispiel eines Schmerztagebuchs zum Download unter: www.schmerzmessen.de/schmerzmessen/das-schmerztagebuch.html

LITERATUR:
Quellen (1) bis (11) unter: www.physiotherapeuten.de / Webcode: 135

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