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Update Beinachsentraining

Wichtige Details für eine optimale Therapie

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Frau Maier dreht jeden Tag in flottem Schritt ihre Runde. Leider schmerzt ihr Knie zunehmend. Sie kann es sich gar nicht erklären – sie bewegt sich doch! In der physiotherapeutischen Untersuchung testet der Therapeut unter anderem ihre dynamische Beinachse; dabei stellt er Defizite fest. Die anschließende Therapie mit Beinachsentraining ist erfolgreich.

Hintergrund

In einem physiotherapeutischen Rehabilitationsprozess sollte die aktive Therapie einen hohen Stellenwert einnehmen – nicht nur wegen der positiven Gewebeadaptionen und der medizinischen Effekte, die Sport und Bewegung nach sich ziehen (1), sondern auch, um die Patienten wieder auf bevorstehende Anforderungen vorzubereiten und weiteren Verletzungen vorzubeugen. Die aktive Therapie im Sinne der Medizinischen Trainingstherapie sollte alle motorischen Hauptbeanspruchungen berücksichtigen: Beweglichkeit, Koordination, Ausdauer, Kraft und Schnelligkeit.

Beinachsenkontrolle

Zu Beginn der aktiven Therapie ist es wichtig, den Ist-Zustand der Patienten mittels Assessments zu erfassen. Dies stellt die Basis für einen individuellen Trainingsplan dar. Während der Therapie sollte der Verlauf beziehungsweise die Veränderungen wieder mithilfe von Assessments analysiert werden – nur so kann der Therapeut den Rehabilitationsprozess zuverlässig und objektiv beurteilen und kontrollieren.

Koordinationstraining im Sinne eines Beinachsentrainings wird in der physiotherapeutischen Behandlung sehr häufig eingesetzt. Dies liegt sicherlich daran, dass eine defizitäre Beinachsenkontrolle bei Verletzungen und Pathologien, vor allem der unteren Extremität, einen beitragenden, wenn nicht sogar entscheidenden Faktor darstellt. Gerade bei Kniepathologien, wie beispielsweise der Gonarthrose, dem Patellofemoralen Schmerzsyndrom oder auch einer Ruptur des vorderen Kreuzbandes, ist die Beinachsenkontrolle ein entscheidender Baustein in der aktiven Rehabilitation (2–4).

Was ist neu?

Gerade bei Verletzungen der unteren Extremität – egal ob die Patienten konservativ oder operativ versorgt wurden – ist in letzter Zeit ein Umdenken im Rehabilitationsprozess erkennbar. Die Nachbehandlungsschemata, welche sich an Zeitvorgaben orientieren, werden durch funktionelle Schemata, die sich am Bewegungsmuster, dem individuellen Leistungsstand und Anforderungsprofil der Patienten orientieren, ergänzt (5) oder vielleicht sogar gänzlich ersetzt. Bei aller Funktionalität muss man die Wundheilungsprozesse im Gewebe berücksichtigen: Die aktive Therapie ordnet sich diesen unter.

Philipp Hauser im Gespräch über die Bedeutung der Beinachse bei Patienten:

Wundheilungsphasen

Die Wundheilung verläuft in drei Stadien: Entzündungsphase, Proliferationsphase und Remodellierungsphase. Diese finden in innerviertem und vaskularisiertem Gewebe statt. Die Dauer der einzelnen Phasen hängt von vielen Faktoren ab, zum Beispiel von der Gewebeart, der Größe der Verletzung und auch von Lebensgewohnheiten der betroffenen Person.

Der Ablauf lässt sich nicht wirklich zuverlässig in Zeiten angeben, sondern sollte sich an klinischen Zeichen wie etwa Schmerz und Temperatur orientieren. Zur Temperaturmessung eignet sich die Infrarotmessung mittels einer „Temperaturpistole“ (Abb. 1) (6).

Untersuchung der Beinachse

Das Training der Beinachsenkontrolle sollte wie beschrieben auf Assessments basieren. Folgende Assessments eignen sich dafür:

  • statische Beinachsenkontrolle: Balance Error Scoring System (BESS)
  • dynamische Beinachsenkontrolle: Star-Excursion-Balance-Test (SEBT)
  • reaktive Beinachsenkontrolle: Landing Error Scoring System (LESS)

 

Modifizierter Star-Excursion-Balance-Test

Vorbereitung

​Der modifizierte Star-Excursion-Balance-Test (mSEBT) ist ein quantitatives Assessment. Benötigt werden dazu Maßbänder oder Tapestreifen, die in Form eines „Y“ auf den Boden gelegt beziehungsweise geklebt werden. Sie zeigen in die anteriore Richtung und vom Standbein aus betrachtet in die posterolaterale und posteromediale Richtung. Beim originalen SEB werden acht Richtungen getestet, beim mSEB nur drei.

Die genaue Positionierung der Maßbänder oder Tapestreifen wird in Winkeln zueinander angegeben: Die beiden posterioren Richtungen liegen in einem 135-Grad-Winkel von der anterioren Richtung nach posterolateral und -medial. Zwischen diesen beiden Richtungen ist ein 90-Grad-Winkel. Somit sind die Bewegungsrichtungen standardisiert.

Die Patientin in unserem Fallbeispiel stellt nun ihren Fuß an den Kreuzungspunkt der Maßbänder oder Tapestreifen, sodass ihre Großzehe genau diesen Punkt berührt. Die Hände werden an den Hüften beziehungsweise am Becken platziert und verbleiben dort über die gesamte Testdauer. Das Spielbein ist frei und wird in der Luft gehalten.

Durchführung

Sie wird aufgefordert, das freie Spielbein so weit wie möglich entlang der Maßbänder oder Tapestreifen vom Standbein zu entfernen (Abb. 2a–c). Am entferntesten Punkt berührt sie den Boden und die Weite wird vom Therapeuten gemessen. Danach kehrt sie in die Ausgangsstellung zurück.

Ein erfolgreicher Versuch zeichnet sich durch folgende Merkmale aus:

  • Der Fuß bleibt stehen (kein Abheben der Ferse und kein Versetzen des gesamten Fußes).
  • Die Hände bleiben an den Hüften beziehungsweise am Becken.
  • kein Verlust der Gleichgewichtskontrolle (Belastung bleibt auf dem Standbein)
  • kein Abstützen am entferntesten Messpunkt / keine Gewichtsübernahme auf das Spielbein
  • kontrolliertes Rückführen des Spielbeins

 

Nach einer kurzen Pause (zehn bis 20 Sekunden) werden nacheinander die anderen Richtungen in gleicher Weise getestet. Um einen Lerneffekt zu minimieren, werden zunächst vier „Warm-up-Versuche“ erlaubt; im Anschluss folgen drei Zielversuche (7). Der Test wird immer rechts und links ausgeführt (verletzte und nicht verletzte Seite).

Wie gut ist der Test?

Der SEBT erreicht hervorragende Werte für die Reliabilität und erfüllt damit wichtige Gütekriterien für Testverfahren in der Therapie (Intraklassen-Korrelationskoeffizient Interrater-Reliabilität 0,81 bis 0,93; Intrarater-Reliabilität 0,84 bis 0,92) (8, 9).

Testauswertung

Innerhalb der drei Zielversuche wird der weiteste gewertet und mit der anderen Seite verglichen. Es ist immer darauf zu achten, dass Bewegungen in die gleiche Richtung beurteilt werden.

Darüber hinaus wird die Leistung in Relation zur Länge der unteren Extremität (Beinlänge) gesetzt: Dafür wird bei gestrecktem Bein die Distanz von der Spina iliaca anterior superior zum Innenknöchel (7) oder zum Außenknöchel (10, 11) gemessen.

Die Werte können so in einem prozentualen Abschlag zur Beinlänge angegeben werden und man kann den in vielen Arbeiten angegebenen Längenscore darstellen. Dieser errechnet sich aus den Weiten: Addition der Werte in die anteriore, posteromediale und posterolaterale Richtung und der dreifachen Beinlänge. Der Gesamtwert der Bewegungsrichtungen wird durch den Gesamtwert der Beinlänge geteilt. Der hierbei entstandene Wert wird dann mit 100 Prozent multipliziert.

Testinterpretation

​Posturale Kontrolle der Beinachse

Je geringer die Testweite, desto defizitärer ist die dynamische posturale Kontrolle der Beinachse. Dies gilt sowohl für die absoluten als auch für die relativen Werte (in Relation zur Beinlänge). Das Ergebnis kann zur Verlaufskontrolle eines strukturierten Trainingsprogrammes genutzt werden; so lassen sich Progressionen im Rehabilitationsprozess zuverlässig steuern. Der systematische Messfehler dieser Testung liegt bei unter drei Prozent (8). Die minimalste relevante Veränderung sollte mindestens 6,8 Prozent betragen.

Verletzungsprävalenz

Der SEBT wird auch dazu genutzt, die Verletzungshäufigkeit in der Zukunft zu bestimmen. Bei jugendlichen Sportlern waren folgende Werte mit einer erhöhten Verletzungsinzidenz verbunden (11, 12):

  • Seitendifferenz beide Beine nach anterior > 4 Zentimeter
  • Längenscore < 94 Prozent

 

Deswegen gelten folgende Empfehlungen:

  • Seitenunterschied der einzelnen Richtungen < 5 Prozent
  • Längenscore > 94 Prozent

 

Es wäre sicherlich zu einfach, das Verletzungsrisiko an einer Testung festzumachen. Jedoch haben hohe Seitenunterschiede im Zusammenhang mit anderen Messparametern (zum Beispiel Kraftdefizite) vermutlich eine große Relevanz in der Betreuung von aktiven Freizeit­ oder Leistungssportlern.

Den modifizierten Star-Excursion-Balance-Test in Aktion sehen:

Therapie der Beinachse

Einfach bis komplex

Es empfiehlt sich ein methodisches Vorgehen von „isolierten“ zu komplexen Bewegungsmustern. Dieses Verfahren wird auch mit positiven Outcomes beschrieben, zum Beispiel weniger Schmerz (3, 4).

Der Weg von isolierten zu komplexen Bewegungsmustern bedeutet in der Praxis: von statischer Beinachsenkontrolle über die dynamische Beinachsenkontrolle zur reaktiven Beinachsenkontrolle. Diese drei „Stadien“ sollten mittels Assessments (siehe Untersuchung der Beinachse) analysiert werden, um die Defizite der Patienten zuverlässig und objektiv zu beurteilen.

Fuß bis Rumpfkontrolle

Die Beinachsenkontrolle ist hauptsächlich von einer adäquaten Becken-Rumpf-Kontrolle, einer guten Innervation des M. quadriceps und einem aufgerichteten Fußgewölbe mit guter Innervation des M. tibialis posterior abhängig. Somit sollte man diese Bereiche erst in isolierten, dann in komplexeren Bewegungsmustern trainieren und anschließend die qualitative Umsetzung in die Praxis beziehungsweise in den Alltag mithilfe der zuvor angesprochenen Assessments beurteilen.

Lesen Sie auch…
Lai L. 2017. Die Landung eines Sprunges beurteilen. Landing Error Scoring System Real-Time. Z. f. Physiotherapeuten 69, 4:59–63

 

 

 

Heftnummer: 10-2017

Literatur

1) Ziesche S, Blatz K, Lerchen N. 2015. Nicht der Sport macht’s aus – 30 Minuten Bewegung halten fit! B&G 31, 5:211–8

2) Khayambashi K, Ghoddosi N, Straub RK, Powers CM. 2016. Hip muscle strength predicts noncontact anterior cruciate ligament injury in male and female athletes: a prospective study. Am. J. Sports Med. 44, 2:355–61

3) Ferreira GE, Robinson CC, Wiebusch M, Viero CC, da Rosa LH, et al. 2015. The effect of exercise therapy on knee adduction moment in individuals with knee osteoarthritis: a systematic review. . 30, 6:521–7

4) Bennell KL, Dobson F, Roos EM, Skou ST, Hodges P, et al. 2015. Influence of biomechanical characteristics on pain and function outcomes from exercise in medial knee osteoarthritis and varus malalignment: exploratory analyses from a randomized controlled trial. Arthritis Care Res. (Hoboken) 67, 9:1281–8

5) Keller M, Kurz E. 2016. Zurück zum Pre Injury Level nach Verletzungen der unteren Extremität – eine Einteilung funktioneller Assessments. manuelletherapie 20, 1:16–8

6) Diemer F, Sutor V. 2007. Mit dem Thermometer die Heilung beurteilen. physiopraxis 7–8:30–3

7) Gribble PA, Hertel J, Plisky P. 2012. Using the Star Excursion Balance Test to assess dynamic postural-control deficits and outcomes in lower extremity injury: a literature and systematic review. J. Athl. Train. 47, 3:339–57

8) Munro AG, Herrington LC. 2010. Between-session reliability of the Star Excursion Balance Test. Phys. Ther. Sport 11, 4:128–32

9) Hertel J, Miller SJ, Denegar CR. 2000. Intratester and intertester reliability during the Star Excursion Balance Test. J. Sport Rehabil. 9, 2:104–116

10) Filipa A, Byrnes R, Paterno MV, Myer GD, Hewett TE . 2010. Neuromuscular training improves performance on the Star Excursion Balance Test in young athletes. J. Orthop. Sports Phys. Ther. 40, 9:551–8

11) Plisky PJ, Rauh MJ, Kaminski TW. 2006. Star Excursion Balance Test as a predictor of lower extremity injury in high school basketball players. J. Orthop. Sports Phys.Ther. 36, 12:911–9

12) Attenborough AS, Sinclair PJ, Sharp T, Greene A, Stuelcken M, et al. 2017. The identification of risk factors for ankle sprains sustained during netball participation. Phys. Ther. Sport 23:31–6

Autor

Philipp Hausser

Physiotherapeut, Sport- und Gymnastiklehrer; Masterstudium Musculoskeletal Physiotherapy an der Donau-Universität Krems; Referent für Manuelle Therapie und KGG; Autor mehrerer Fachpublikationen.

philipp.hausser@fomt.de

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