_Praxis

Hypermobilität der Gelenke

Wie viel ist normal, was ist ein Hypermobilitätssyndrom?

.

Sehr bewegliche Kinder und Jugend­liche eignen sich für spezielle Sport­arten wie Ballett, Akrobatik oder Turnen. Nach der letzten Wachstumsphase verliert sich jedoch diese konstitutionelle Beweglichkeit bei den meisten. Andere behalten ihre generelle Hypermobilität und müssen regelmäßig trainieren, um eine gute Gelenkstabilität zu bewahren. Der Autor behandelt viele hypermobile Patienten und berichtet Ihnen vom Hypermobilitätssyndrom mit seinen verschiedenen Ausprägungen.

.

 

Die Überbeweglichkeit einzelner oder mehrerer Gelenke ist in der Bevölkerung weit verbreitet. Sie wird in der weißen Bevölkerung auf zehn Prozent geschätzt, mit deutlich größerem Frauenanteil (1). AsiatInnen und AfrikanerInnen sind noch häufiger betroffen (2, 3). Besonders junge Mädchen neigen zu Überbeweglichkeit, welche sich im Alter oft verliert.

Viele überbewegliche Menschen leben ohne große Probleme, haben sich arrangiert oder können die Folgen ausreichend kompensieren. Turner und Tänzer haben sich die Überbeweglichkeit einzelner Gelenke oft hart erarbeitet, ohne dabei krank zu sein. Vielleicht liegt es an diesem Teil der »Hypermobilen«, dass diese Abnormität in der Medizin und auch in der Physiotherapie so wenig wahrgenommen wird. Im Medizinstudium wie in der Physio­therapie- und Facharztausbildung wird der Blick auf Bewegungseinschränkungen geschärft, Überbeweglichkeit wird kaum wahrgenommen.


Hypermobilitätssyndrom

 

Betroffene kämpfen ein Leben lang mit Gelenkinstabilität, Schmerzen und Erschöpfung. Sie sind wenig belastbar, oft kommen weitere gesundheitliche Probleme wie Hernien, Blutergüsse, Striae, Becken­bo­den­schwäche, vaskuläre und viszerale Beschwerden, mit fortgeschritten Alter auch eine Neigung zu Divertikeln hinzu, die ihre Ursache in elastischem, weichem Körpergewebe haben. Meist bleiben ihre Beschwerden ohne erklärende Diagnose, da Bildgebung und Labor ohne Befund sind, der Verlauf sehr individuell ist und die spezifische Diagnostik oft nicht bekannt ist.

Oft werden Patienten mit Hypermobilität als Hypochonder oder faul abgetan.

Sie meiden viele Aktivitäten, die Schmerzen verursachen, und sind im Allgemeinen schnell erschöpft. Nur wenige sehen dabei krank aus. Freunde, Familie, Arbeitskollegen, aber auch Ärzte und Therapeuten reagieren nicht selten mit Unverständnis. Patienten sind zunehmend verzweifelt, ängstlich, depressiv.

Viele Patienten beschreiben ständigen Durst und Heißhunger auf salziges Essen. Es ist schmerzhaft für sie, über längere Zeit zu stehen oder frei zu sitzen. Auch typisch ist, dass Joggen als sehr schwierig beschrieben wird. Viele Patienten zeigen deutliche nervöse vegetative Symptome, haben niedrigen Blutdruck, Verdauungsprobleme, Schlafstörungen und Ängste. Des Weiteren neigen Menschen mit Hypermobilitätssyndrom zu Aneurysmen, Divertikulose und schwierigen Schwangerschaften. Eine Abgrenzung zu Krankheiten wie dem Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) ist schwierig und oft nur genetisch möglich. Führende Mediziner bezeichnen den hypermobilen Typ des EDS als klinisch identisch mit dem Hypermobilitätssyndrom (1, 4).


Untersuchung

 

Abb. 1_Positiver Beighton Score bei einer Patientin mit Hypermobilitätssyndrom  Fotos: Paul Gellert

Abb. 1_Positiver Beighton Score bei einer Patientin mit Hypermobilitätssyndrom
Fotos: Paul Gellert

 

Goldstandard in der klinischen Diagnose der Hypermobilität sind der Beighton Score und die Brighton Criteria. Beighton und Brighton sind keine Schreibfehler, sondern differenzierte Befundmethoden.
Der Beighton Score (1, 4) beschreibt die standardisierte Testung der Überstreckbarkeit an kleinem Finger, Daumen, Ellenbogen, Knie und bei der Wirbelsäulenflexion (Abb. 1). Er eignet sich somit vorrangig zur Beweglichkeitstestung und zeigt altersabhängige Unsicherheiten (Tab. 1). Er zeigt an, ob ein Mensch hypermobil ist, was an sich keine Krankheit ist; Auskunft über Schmerzen gibt er nicht.

 

Tab. 1_Der Beighton Score beurteilt die Gelenkbeweglichkeit

pt_2016_01_p6c

 

Schmerzen, Instabilitätsprobleme und internistische Beschwerden können durch die erweiternden Brighton Criteria (1, 4) erfasst werden: Mit diesem Befund werden aus hypermobilen Menschen Patienten mit Hypermobilitätssyndrom. In Verbindung mit dem Beighton Score kann so die Komplexität der Überbeweglichkeit und einhergehenden Beschwerden ausreichend erfasst und dargestellt werden (Tab. 2).

 

Tab. 2_Die Brighton Criteria erfassen Schmerzen, Instabilitätsprobleme und internistische Beschwerden

pt_2016_01_p6d

 

 

Gelenk- und Muskelschmerzen

Die im Englischen gebräuchliche Bezeichnung Joint Hypermobility Syndrome verdeutlicht, dass es sich hierbei vorrangig um Beschwerden des muskuloskelettalen Systems handelt, welche durch die mangelnde Stabilität bindegewebiger Strukturen (Sehnen, Bänder, Gelenkkapsel, Knorpel) verursacht werden.

In jungen Jahren treten Muskel- und Gelenkbeschwerden meist belastungsabhängig auf: Schnelle Bewegungen, plötzliche Richtungswechsel, kräftige Berührungen und Stöße, das Bewegen schwerer Lasten und vieles mehr führt zu Über­beanspruchung der betroffenen Strukturen und weitergehend zu erhöhter Muskelarbeit. In der Beanspruchung bleiben die Schwächen und Beschwerden meist im Hintergrund: Das Fußballspiel kann schnell und schmerzfrei absolviert, der Umzug gestemmt, die Party getanzt werden. Darauf aber folgt eine zunehmend verlängerte und schmerzhafte Erschöpfungs- und Erholungsphase, oft über mehrere Tage.

Junge hypermobile Menschen können sehr gut in Yoga und Ballett sein; Kunststücke und merkwürdige Körperhaltungen sind für sie einfach. Mit dem Erwachsenwerden verliert sich bei und Elastizität. Auch ein Teil der jungen Hypermobilen stabilisiert sich mit zunehmendem Alter. Meist läuft dieser Prozess jedoch verlangsamt und unvollständig ab. Bei manifesten Bindegewebspathologien wie dem Ehlers-Danlos-Syndrom bleibt er aus – im Gegenteil, das Binde­gewebe ­verliert weiter seine Form und Elastizität. Oft werden die Folgen als chronisches Schmerzsyndrom, Fibromyalgie-Syndrom oder somatoforme Störung diagnostiziert (1, 5).

 

Bandscheibenprotrusionen und Spondylolysthesen

Hypermobilität bedingt nicht nur laxe ­Gelenke, auch die Bandscheiben sind sehr weich und dehnbar. Multiple Bandscheibenprotrusionen sind schon in sehr jungen Jahren regelmäßig zu finden. Aufgrund der abnormen Beweglichkeit aller Strukturen sind diese allerdings meist weitgehend unauffällig. Sie werden bei der Diagnostik praktisch als Neben­befund erkannt (6). Ebenso neigen die Patienten zu lumbalen oder zervikalen Spondylolysthesen. Schwaches Bindegewebe bedingt zwangsläufig eine Gefügelockerung am Wirbelbogen, was ursächlich für den Gleitwirbel ist. Wie bei den Protrusionen werden auch hier oftmals Ursache und Wirkung verwechselt, was letztlich zu einer unvollständigen Diagnose führen kann (1, 4, 6, 7).

 

Halswirbelsäule und Nacken

Chronische Kopfschmerzen und Migräne sind kennzeichnend für Hypermobilität (1, 4, 8). Das Ausbalancieren und Stabilisieren des Kopfes auf dem Hals stellt schon für Menschen mit gesunden Strukturen eine alltägliche Herausforderung dar; für Menschen mit laxen oder über­elastischen Bändern und Sehnen ist es eine kaum zu bewältigende Arbeit. Hals- und Nackenmuskulatur in ständigem Hypertonus und Stress bedingen Kopfschmerzen, Schwindel und weitere vegetative Symptome.

Besonders empfindlich sind Hypermobilitäts-Patienten gegenüber HWS-Distorsionen jeder Art. Oft reichen recht einfache Beschleunigungen, um das Vollbild einer HWS-Distorsion zu entwickeln. Unfälle, Sportverletzungen (Bungee-Jumping, Kampfsport), aber auch Kieferoperationen können irreversible Folgen haben: Die Überdehnung des Halteapparates führt zur Instabilität der Kopfgelenke, welche noch unsicherer diagnostiziert wird als die Hypermobilität an sich (1, 4). Eine amerikanische Studie an zwölf Patienten mit täglichen schweren Kopfschmerzen seit über einem Jahr ergab bei 92 Prozent eine atlanto-axiale Instabilität (8). Die klassische bildgebende Diagnostik ist oftmals negativ, der Sharp-Purser-Test unterstützt den Anfangsverdacht, beweisend ist jedoch vorrangig ein Upright-Funktions-MRT.

 

Temporomandibulargelenk, Stimm­bänder und Gesichtsschmerz

Viele Hypermobile haben eine abnormal große Mundöffnung (über 40–50 Millimeter) und typische Beschwerden einer Craniomandibulären Dysfunktion. Des Weiteren weisen sie häufig starke Gesichtsschmerzen bis hin zu einer Trigeminus­neuralgie auf. Nicht selten kommt es zum Stimmritzenkrampf oder zur Vocal Cord Dysfunction (1, 9).


Behandlung des hypermobilen Bewegungsapparates

 

Schmerz ist nicht gut: Er belastet alle Funktionen, raubt den Schlaf, macht ­psychisch krank. Eine entsprechende Medikation ermöglicht oft erst die nötige Erholung, gibt Energie und Konzentra­tion für eine erfolgreiche Therapie und Lebensfreude. Den richtigen Arzt und auch Physiotherapeuten zu finden, ist nicht nur in Deutschland schwierig. Im allgemeinen Handling gelten für Patienten mit Hypermobilitätssyndrom ein paar allgemeine Grundsätze (1, 4, 10) (siehe Kasten).

Entspannung und Massage sind meist nur sehr kurzzeitig lindernd, oft verschlechternd. Hilfreich sind ein entsprechend sanftes Training der Bewegungskontrolle und Balance, das Vermeiden verschlechternder Tätigkeiten, ebenso vorsichtiges Stabilisationstraining sowie Lagerungshilfen zum Schlafen; in schweren Fällen ist Unterstützung durch eine Zervikalorthese notwendig. Auch bei optimaler Behandlung ist das Krankheitsbild oft fortschreitend: Rheumatische und internistische Beschwerden erschweren dabei die Behandlung.

 

 

Beim Hypermobilitätssyndrom sollten gemieden werden:

  • Sportarten mit schnellen, kräftigen Bewegungen (wie Laufen, Joggen, Springen), schnellen Richtungswechseln und besonders Kontaktsportarten (Kampfsport)
  • Dehnungen, welche über die betroffenen Gelenke gehen; Dehnungen und manche Formen des Yoga werden oft als sehr angenehm empfunden, führen jedoch schnell zu Verschlechterung
  • Heben, Ziehen und Schieben schwerer Lasten; Vorsicht bei Haus und Gartenarbeit, im Job und im Training
  • Endgradige Bewegung hypermobiler Gelenke, Kniegelenke und Ellenbogen sollen nicht durchschlagen, Stütze nicht auf den Handgelenken, Hebelwirkung vermeiden
  • Mobilisation und Manuelle Therapie sind sehr vorsichtig durchzuführen, Manipulation ist kontraindiziert, Entspannungstherapie und Massage können verschlechternd wirken

 

Trainingsgrundsätze des Hypermobilitätssyndroms

  • Übungen mit leichten Gewichten und moderaten Wiederholungen; jede Form von Schmerz oder Verspannung verschlechtert die Hypermobilität
  • Alle Übungen sollten acht- bis zehnmal schmerzfrei ausgeführt werden können; Übungen mindestens 15-mal durchführen, bevor Gewicht oder Intensität erhöht werden
  • Mit fünf Kilogramm ist die Gewichtsgrenze oft schon erreicht, ungeschützte Handgelenke schmerzen häufig schon bei ein bis zwei Kilogramm Gewicht; stabilisierende Orthesen können hilfreich sein
  • Training angemessen, aber konstant gestalten: Zehn- bis 15-minütige Selbstübungen täglich sind erfolgreicher als zwei Stunden Auspowern die Woche

 

Bewährte Therapiemethoden

  • Stabilisierende Übungen auf Matte, Hocker oder Pezziball
  • Sanfte Bewegungsübungen im Sinne von Qigong und sanftem Yoga (Krishmanjara), langsame Tänze
  • Wassergymnastik
  • Gerätetraining mit angepassten Haltungen und Gewichten, Seilzug, Rudergerät
  • Manuelle Therapie kann bei HWS- und Kopfgelenks-Beteiligung erforderlich sein, inklusive Stabilisationsübungen
  • Meditationen (Mindfulness-Based Stress Reduction – MBSR); Sitz, Haltung, Form und Dauer sind den individuellen Belastbarkeiten anzupassen
  • Feldenkrais-Übungen als gute Grundlage, um eine individuelle und patientengerechte Bewegungsschulung zu erarbeiten

 

 

GLOSSAR
Kollagenstörungen: Ehlers-Danlos-Syndrom und Marfan-Syndrom
Ehlers-Danlos-Syndrom (EDS) und Marfan-Syndrom (MFS) sind Erbkrankheiten, bei denen das Bindegewebe betroffen ist.
EDS-Patienten weisen eine überdehn­bare und verletzliche Haut, laxe Gelenke mit übergroßem Gelenkspiel und weiche Körpergewebe auf. Durch Enzymdefekte entstehen abnorme Kollagenmoleküle mit unzureichenden Crosslinks.
Beim Marfan-Syndrom ist die Produktion von Fibrillin-1 und folgend des Elastins gestört. Marfan-Patienten sind meist groß, sehr schlank, haben auffallend ­lange Extremitäten und lange Finger, eine markante Thoraxform sowie Wirbel­säulen-Fehlbildungen. Herz und Blut­gefäße sind beim MFS sehr verletzlich. (4, 7)

 

Heftnummer: 1-2016


Literatur

  1. Tinkle B. 2011. Joint Hypermobility Handbook: A Guide for the Issues & Management of Ehler-Danlos-Syndrome Hypermobility Type and the Hypermobility Syndrome. Greens Fork: Left Paw Press
  2. Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. 1973. Articular mobility in an African population. Ann. Rheum. Dis. 32:413–8
  3. Able L. 2005. Benign hypermobility syndrome. J. Indian Rheumatol. Assoc. 13:150–5
  4. Keer R, Grahame R. 2003. Hypermobility syndrome – recognition and management for physiotherapists. Oxford: Butterworth Heinemann
  5. Haberhauer G, Strehblow CH. 2011. Viel zu beweglich. Das benigne Gelenkhypermobilitätssyndrom.
    www.springermedizin.at/artikel/25054-viel-zu-­beweglich
    Zugriff am 24.7.2015
  6. Aktas I, Ofluoglu D, Akgun K. 2011. The relationship between lumbar disc herniation and benign joint hypermobility syndrome. Turk. J. Phys. Med. Rehabil. 57:85–8
  7. Jaap de Morree J. 2013. Dynamik des menschlichen Bindegewebes. München: Urban & Fischer
  8. Rozen TD, Roth JM, Denenberg N. 2006. Cervical spine joint hypermobility: a possible predisposing factor for new daily persistent headache. Cephalalgia 26, 10:1182–5
  9. Kenn K, Hess M. 2008. Vocal Cord Dysfunction: Eine wichtige Differenzialdiagnose zum Asthma bronchiale. Dtsch. Arztebl. 105, 41:699
  10. Rombaut L, Deane J, Simmonds J, De Wandele I, De Paepe A, et al. 2015. Knowledge, assessment, and management of adults with joint hypermobility syndrome / Ehlers-Danlos syndrome hypermobility type among Flemish physiotherapists. Am. J. Med. Genet. C. Semin. Med. Genet. 169C, 1:76–83

Autor

Paul Gellert

Physiotherapeut am Siloah St.Trudpert Klinikum, Pforzheim; Fortbildungen in McKenzie; MBSR-Lehrer.

paul.gellert@ymail.com

Teilen & Feedback